Analysis of health and socioeconomic factors influencing the progressive increase in frequentation of hospital emergency services.

2011
MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA
MODELOS ORGANIZATIVOS
INFORMES DE EVALUACIÓN
+ Año
2011
+ Áreas de Conocimiento
MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA
+ Tipo Tecnología
MODELOS ORGANIZATIVOS
+ Línea de Producción
INFORMES DE EVALUACIÓN
Con el objetivo de conocer los patrones de frecuentación de los usuarios a los servicios de urgencia hospitalaria (SUH) e identificar qué factores son los que condicionan esa conducta, se desarrolló y aplicó una encuesta cualitativa sobre las percepciones de los pacientes y se analizaron los resultados. Los autores concluyeron que los usuarios más frecuentadores suelen ser personas mayores, jubiladas o próximas a la jubilación, en mayor medida mujeres, con bajo nivel de estudios y preferentemente de nacionalidad española. No es posible relacionar la alta frecuentación a los SUH con una información insuficiente sobre el funcionamiento de los Servicios de Atención Primaria, siendo el principal motivo que lleva a los usuarios a acudir a un SUH la alta valoración por parte de los usuarios de la calidad de los mismos. Finalmente, los modelos estructurales desarrollados en este trabajo para explicar las conductas de frecuentación han mostrado que la decisión de los usuarios de acudir a los mismos se basa en dos grandes factores: la alta accesibilidad y facilidad de uso de los SUH asociada a una gran calidad y especialización percibida por los usuarios y el modo en que los usuarios perciben su estado de salud.
Introducción
La saturación en los servicios de urgencia hospitalaria (SUH) suele ser explicada por motivos de accesibilidad administrativa, temporal, física y económica. Parece, además, que la buena valoración de la población hacia estos servicios, por la dotación tecnológica que poseen y la calidad asistencial que prestan, fomenta este problema de saturación, amenazando la calidad de los mismos. Se argumenta también que existe gran cantidad de pacientes que acuden de forma injustificada a estos SUH, es decir, que puede existir un alto grado de uso inapropiado de estos servicios. En la literatura científica existen numerosas publicaciones relacionadas con los factores que influyen en ello y los criterios clínicos que determinan la idoneidad de acudir a los SUH. Este trabajo desplaza el enfoque de este tipo de investigaciones sobre la utilización de los SUH hacia la conducta de frecuentación con el objetivo de conocer los patrones de frecuentación de los usuarios e identificar qué factores son los que condicionan esa conducta.

Objetivo
Conocer los patrones de frecuentación de los usuarios e identificar qué factores son los que condicionan esa conducta.

Material y métodos
La investigación se articuló en tres fases diferenciadas. La primera correspondió al diseño de un cuestionario sobre las percepciones y motivaciones de los usuarios de los servicios de urgencia hospitalaria, que se llevó a cabo mediante una metodología cualitativa en la que participaron profesionales que trabajan en los SUH y las gerencias de hospitales públicos de la red de salud en Andalucía, seleccionados mediante muestreo dirigido.
Los grupos de discusión identificaron bloques de datos relevantes, a partir de los cuales se diseñaron las preguntas que conformaron una primera versión del cuestionario, que fue sometido a validación por un grupo de expertos, tras la que se estableció la versión definitiva del mismo.
La segunda fase consistió en llevar a cabo una encuesta. Para ello se determinó una muestra con base en los datos del histórico de visitas a los SUH que elabora el Servicio Andaluz de Salud. Se utilizó un muestreo estratificado en función de factores geográficos, del tipo de centro, y del horario de la visita que pudieran incidir en la tipología de usuarios de los SUH. Los cuestionarios fueron administrados entre el 25 de noviembre de 2008 y el 29 de febrero de 2009, obteniéndose finalmente un total de 1025 encuestas válidas.
La tercera fase de la investigación consistió en el análisis de los resultados, empleándose diferentes técnicas estadísticas en función de los objetivos establecidos:
• Tablas de frecuencia para obtener una descripción de la muestra.
• Análisis factorial para identificar los factores motivacionales a la hora de acudir a un SUH.
• Análisis de correspondencias múltiples para identificar patrones de usuarios en función de las conductas de frecuentación de los SUH y del grado de conocimiento de los servicios del sistema público de salud.
• Análisis de regresión múltiple y análisis de ecuaciones estructurales para establecer el peso de las percepciones y motivaciones sobre la decisión del usuario de acudir a un SUH.

Resultados
En la primera fase, el cuestionario fue diseñado para caracterizar la muestra encuestada, conocer el uso de los servicios sanitarios (Atención Primaria (SAP) y Servicios de Urgencia Hospitalaria), identificar el grado de conocimiento por parte de los usuarios del
sistema de Atención Primaria así como las motivaciones, percepciones y preferencias en el uso de Servicios de Urgencias Hospitalarias.
El análisis de las encuestas, permitió definir diferentes tipologías de usuarios y motivos de asistencia a los SUH. Entre los resultados destaca, en primer lugar, la identificación de cuatro tipologías de usuarios del sistema de salud que varían en función de la tasa de frecuentación, tanto a los SAP como a los SUH y en función del motivo de salud que les lleva a recurrir a los servicios sanitarios. Un dato relevante es que el SAP y el SUH no “compiten por el usuario”, es decir, no se han podido identificar perfiles asociados a patrones de uso diferenciados de una red u otra. Los usuarios que usan de modo frecuente y por motivos recurrentes los servicios públicos de salud, lo hacen tanto en una red como en otra, y lo mismo sucede con los usuarios accidentales.
Las tipologías establecidas en función de los criterios de uso están distribuidas de modo diferencial en la población. Los usuarios más frecuentadores suelen ser personas mayores, jubiladas o próximas a la jubilación, en mayor medida mujeres (este dato posiblemente está asociado a la mayor esperanza de vida entre este colectivo), con bajo nivel de estudios y son preferentemente de nacionalidad española. La población inmigrante acude de modo muy espaciado, tanto a los SUH como a los SAP, y normalmente lo hacen por problemas muy concretos y particulares. Es posible, por tanto, dibujar un perfil típico (que no exclusivo) de los altos frecuentadores: se trata de personas mayores de 50 años y fundamentalmente mayores de 65, jubilados o amos/as de casa. Suelen tener un nivel de estudios y de ingresos inferiores a la media. Además, el motivo de salud por el que visitan tanto el SUH como el SAP suele perdurar en el tiempo, esto es, suelen acudir siempre por un mismo problema de salud que se mantiene en el tiempo. Por el contrario, los usuarios con un uso muy esporádico y puntual de los SUH son jóvenes, estudiantes y con niveles de estudios superiores a la media. Resulta significativo que la inmensa mayoría de los inmigrantes, independientemente de su procedencia, se ubiquen en esta tipología.
Los usuarios fueron clasificados también en función del grado de conocimiento del sistema de salud pública, tratando de establecer si la alta frecuentación de los SUH se podría relacionar con una información insuficiente sobre el funcionamiento de los SAP, resultando que ningún dato de los obtenidos permite mantener esta suposición. Curiosamente, los usuarios con baja frecuentación son los que menor conocimiento del sistema de salud manifiestan. Este dato debe interpretarse en términos de que este conocimiento se fundamenta sobre las prácticas cotidianas más que sobre campañas informativas de la administración sanitaria.
En cuanto a los motivos que llevan a los usuarios a acudir a los SUH, los análisis efectuados muestran que la motivación de uso está ligada a la alta valoración por parte de los usuarios de su calidad, que se vincula a unos elevados niveles de confianza en los tratamientos y diagnósticos elaborados en los mismos. De modo complementario está la facilidad que aportan los SUH para que el usuario pueda acceder a los recursos de la medicina especializada que, de otro modo (a través de la derivación por parte de los SAP) es más lenta y dificultosa. Además, como factor que motiva el uso, se encuentra una necesidad atencional percibida por los usuarios. Este factor motivante posiblemente está asociado a los usuarios con alta frecuentación que perciben la necesidad de ser atendidos de sus problemas de salud por personal especializado. Finalmente, el factor con menos peso entre los identificados se liga a la comodidad de uso del sistema, esto es, a la facilidad para asistir al mismo en cualquier momento y por cualquier problema de salud. Es importante señalar que, aunque tenga un valor explicativo inferior a los citados anteriormente, ha de considerarse cómo la propia definición de prestación de servicios de los SUH actúa como “factor atrayente” hacia los usuarios.
Finalmente, se diseñó un modelo que permite explicar las conductas de frecuentación de los usuarios a los SUH, aportando un cambio de estrategia en el estudio del uso que los ciudadanos hacen de los SUH.

Discusión
Existe una amplia literatura científica que ha mostrado cuales son los factores asociados a un uso inapropiado de los SUH. Esta perspectiva de estudio deja fuera de foco el caso de la excesiva frecuentación que ciertos pacientes realizan al SUH, independientemente de la relevancia clínica del motivo de asistencia. Como se ha mostrado en este estudio, un porcentaje relativamente pequeño de hiperfrecuentadores y algo más elevado de altos frecuentadores, pueden jugar un papel muy importante en la actual saturación de los SUH. La cuestión que se planteaba era ¿qué motiva a los usuarios a acudir con frecuencia a los SUH? Los modelos estructurales desarrollados han mostrado que la decisión de los usuarios de acudir a los SUH se basa en dos grandes factores. Por un lado, está la alta accesibilidad y facilidad de uso de los SUH asociada a una gran calidad y especialización percibida por los usuarios. Los usuarios tienden a incrementar su frecuentación porque se pone a su disposición y con un fácil acceso unas instalaciones muy bien valoradas respecto de los SAP. Sin embargo, este no es el único factor: el modo en que los usuarios perciben su estado de salud es un factor de mayor relevancia que el anterior. En este caso es la urgencia y gravedad percibida del episodio agudo la que inicia el proceso decisorio sobre si acudir o no al SUH, si bien lo inicia pero no lo determina. De hecho, estas percepciones sobre el episodio agudo no se relacionan directamente con la frecuentación del SUH. La variable moderadora “percepción sobre el estado de (mala) salud del usuario” se ha mostrado muy relevante en los estudios estructurales.
Este esquema de razonamiento de carácter general se ve matizado cuando se considera el papel que juegan otras variables de orden psicosocial o de hábitat en el proceso decisorio. Lo más relevante a este respecto es que la distancia del domicilio al SUH, el tipo de ocupación, el nivel de ingresos, la edad y, en menor medida, el sexo, juegan un papel relevante en estos procesos decisorios. Es muy relevante que cuando el usuario vive próximo al centro de salud lo que más pesa en la decisión de acudir al SUH es su percepción sobre su estado de salud más allá que valore a los SUH como servicios de alta calidad. En cambio, los usuarios que tienen que desplazarse una gran distancia toman la decisión de acudir al SUH más sobre la base de su valoración de la calidad de los diagnósticos y tratamientos y de los recursos tecnológicos a los que pueden acceder en los SUH. Esto no significa que las percepciones sobre el propio estado de salud dejen de jugar un papel relevante, sino que su influencia se ve matizada. Un patrón muy similar encontramos para las personas desocupadas respecto de las ocupadas, para los de bajos ingresos respecto de los de altos ingresos, y en menor medida de los mayores respecto de los jóvenes.

Conclusiones
Es posible definir diferentes tipologías de usuarios de los servicios hospitalarios en particular, y del sistema de salud en general, en función del uso que realizan de los SUH y del conocimiento que manifiestan de los SAP, que pueden resultar de gran interés a la hora de planificar políticas destinadas a optimizar el uso de los SUH.
Las elevadas tasas de frecuentación de los SUH no se producen a costa del uso de los SAP, es decir, que los sujetos con elevada frecuentación de los SUH también son grandes frecuentadores de los SAP.
Los usuarios más frecuentadores suelen ser personas mayores, jubiladas o próximas a la jubilación, en mayor medida mujeres (este dato posiblemente está asociado a la mayor esperanza de vida entre este colectivo), con bajo nivel de estudios y preferentemente de nacionalidad española.
La población inmigrante acude de modo muy espaciado, tanto a los SUH como a los SAP, y normalmente lo hacen por problemas muy concretos y particulares. Además, el motivo de salud por el que visitan tanto SUH como SAP suele perdurar en el tiempo, esto es, suelen acudir siempre por un mismo problema de salud que se mantiene en el tiempo.
Los usuarios con un uso muy esporádico y puntual de los SUH son jóvenes, estudiantes y con niveles de estudios superiores a la media.
No es posible relacionar la alta frecuentación a los SUH con una información insuficiente sobre el funcionamiento de los SAP. De hecho, los usuarios con baja frecuentación son los que menor conocimiento del sistema de salud manifiestan.
Los motivos que llevan a los usuarios a acudir a los SUH, son, según su peso de mayor a menor, a (1) la alta valoración por parte de los usuarios de la calidad de los SUH, que está vinculada a unos elevados niveles de confianza en los tratamientos y diagnósticos elaborados en los SUH; a (2) la facilidad que aportan los SUH para que el usuario pueda acceder a los recursos de la medicina especializada; a (3) una necesidad atencional percibida por los usuarios; y finalmente (4), siendo el factor con menor peso de los identificados, a la comodidad de uso del sistema.
"Los modelos estructurales desarrollados en este trabajo para explicar las conductas de frecuentación de los usuarios a los SUH han mostrado que la decisión de los usuarios de acudir a los mismos se basa en dos gran des factores. Por un lado, está la alta accesibilidad y facilidad de uso de los SUH asociada a una gran calidad y especialización percibida por los usuarios. Por otro, y con más relevancia, el modo en que los usuarios perciben su estado de salud. Se ha encontrado que hay una variable moderadora muy relevante: la percepción sobre el estado de (mala) salud del usuario. Si el usuario sufre un episodio agudo y éste ha desarrollado una percepción (justificada o no) de que cuenta con una mala salud la frecuentación a los SUH se ve incrementada.
No obstante, este esquema de razonamiento de carácter general se ve matizado cuando se considera el papel que juegan otras variables de orden psicosocial o de hábitat en el proceso decisorio. Lo más relevante a este respecto es que la distancia del domicilio al SUH, el tipo de ocupación, el nivel de ingresos, la edad y, en menor medida, el sexo, juegan un papel relevante en estos procesos decisorios. Es muy significativo que cuando el usuario vive próximo al centro de salud lo que más pesa en la decisión de acudir al SUH es su percepción sobre su estado de salud más allá que valore a los SUH como servicios de alta calidad. En cambio, los usuarios que tienen que desplazarse una gran distancia toman la decisión de acudir al SUH más sobre la base de su valoración de la calidad de los diagnósticos y tratamientos y de los recursos tecnológicos a los que pueden acceder en los SUH. Esto no significa que las percepciones sobre el propio estado de salud dejen de jugar un papel relevante, sino que su influencia se ve matizada. Un patrón muy similar encontramos para las personas desocupadas respecto de las ocupadas, para los de bajos ingresos respecto de los de altos ingresos, y en menor medida de los mayores respecto de los jóvenes."
Los SUH son percibidos por los usuarios como servicios de alta calidad y eficiencia en el tratamiento de sus problemas de salud, lo que parece actuar como factor atrayente.
Un porcentaje pequeño, aunque estimable, de usuarios acude de modo sistemático a los SUH en busca de un tipo de atención, que, posiblemente podría ser prestado en otro tipo de servicios.
Introduction
Saturation of hospital emergency services (HES) is usually explained by administrative, temporal, physical and economic resource factors. In addition, it seems that the good opinion of the population towards these services, due to their technological resources and the quality of care that they render, encourages the problem of saturation, threatening the quality of such services. It is also argued that there are a large number of patients who make inappropriate use of these HES. Numerous publications are found in the scientific literature relating to the influencing factors and clinical criteria that determine the appropriateness of attending the HES. This work moves the focus of this type of research on the use of the HES towards frequentation behaviour, with the objective of determining the frequentation patterns of the users and of identifying the factors which may condition that behaviour.

Objective
To determine the frequentation patterns of the users and to identify the factors which condition that behaviour.

Material and methods
The research consisted of three differentiated phases. The first corresponded to the design of a questionnaire on perceptions and motivations of users of hospital emergency services. This was carried out by means of a qualitative methodology with the participation of professionals who work in the HES, and the managements of hospitals in the Andalusian public health system, selected by means of directed sampling.
Discussion groups identified blocks of important data, from which questions were designed to form a first draft of the questionnaire. This draft was evaluated by a group of experts, after which the definitive version of the questionnaire was established.
The second phase consisted of carrying out a survey. A sample was determined based on the historical data of visits to the HES produced by the Andalusian Health Service. Stratified sampling was used based on geographical factors, the type of centre, and the time of the visit that could affect the typology of users of the HES. The questionnaires were administered between the 25 November 2008 and 29 February 2009, finally obtaining a total of 1025 valid surveys.
The third phase of the research consisted of the analysis of the results, using different statistical techniques based on the established objectives:
• Frequency tables to obtain a description of the sample.
• Factorial analysis to identify the motivational factors when going to the HES.
• Multiple Correspondence Analysis to identify user patterns based on their behaviours of frequentation of the HES, and the degree of user knowledge about the services of the public health system.
• Multiple regression analysis and structural path analysis to establish the weighting of the perceptions and motivations on the decision of the user to go to the HES.

Results and discussion
In the first phase, the questionnaire was designed to characterize the surveyed sample, determine the use of the health services (Primary Care Services – PCS, and the HES), and to identify the degree of user knowledge about the Primary Care Services, as well as the motivations, perceptions and preferences in the use of the HES.
The analysis of the surveys defined different typologies of users and reasons for attendance at the HES. The results identified four typologies of users of the health system which vary based on the rate of frequentation, to both the PCS and to the HES, and on the health reasons that led them to resort to the health services. It is notable that no association was found between user profiles and differential use between the PCS and the HES. The frequent users of the public health services, and for recurrent reasons, use one network as much as the other, and the same occurs with incidental users.
The typologies established based on criteria of use are differentially distributed among the population. The most frequent users are usually older people, retired or close to retirement, mainly women (this data is possibly associated with the greater life expectancy among this group), they have a low level of studies and are mainly of Spanish nationality. The immigrant population attend the HES and the PCS in a very infrequent manner, and they normally do so for very specific and particular problems. Therefore it is possible to draw a typical profile (non-exclusive) of the high frequenters: they are older than 50 years and mainly over 65, retired or house-persons. They often have a lower than average level of studies and income. In addition, they usually go to either the HES or the PCS for the same health problems which are often persistent over time. On the contrary, the users with a very sporadic and precise use of the HES are young, students and with higher than average levels of studies. It is significant that the immense majority of immigrants, regardless of their origin, are in this typology.
The users were also classified based on their degree of knowledge of the public health system in an attempt to establish if the high frequentation of the HES could be related to insufficient information about the operation of the PCS. No data was obtained that supported this hypothesis. Peculiarly, the users with low frequentation are those that show less knowledge of the health system. This data must be interpreted as showing that this knowledge is based more on daily practises than on information campaigns by the health administration.
The analyses of the reasons that lead the users to attend the HES show that the motivation for use is connected to the high opinion the users have of its quality, which is linked to high levels of confidence in the diagnoses and treatments received. A complementary factor is the ease with which the user can access the specialized medical resources of the HES, which would otherwise (through referral from the PCS) be slower and more difficult. An additional factor that motivates use is a perceived care need on the part of the users. This motivating factor is possibly associated with high frequentation users who perceive the need for their health problems to be taken care of by specialized personnel. Finally, the factor with least weight among those identified is linked to the ease of use of the system, that is, to the facility to attend the HES at any time and for any health problem. It is important to indicate that, although it has an explanatory value inferior to those previously mentioned, it must be taken into account how the definition of provision of services of the HES acts as an “attraction factor” for the users.
Finally, a model was designed to allow the frequentation behaviours of the users of the HES to be explained, contributing a change of strategy in the study of the use that the citizens make of the HES.

Discussion
There is a wide range of scientific literature that shows those factors associated with inappropriate use of the HES. These studies do not focus on the excessive frequentation that certain patients make to the HES, independently of the clinical importance of the reason for care. As has been shown in this study, a relatively small percentage of hyper-frequenters, and a slightly higher percentage of high frequenters, can play a very important role in the current saturation of the HES. The question considered was: What motivates the users to go frequently to the HES? The structural models developed have shown that the decision to go to the HES is based on two important factors. On the one hand is the high accessibility and ease of use of the HES associated with high quality and specialization perceived by the users. The users tend to increase their frequentation because highly valued facilities, with respect to the PCS, are available to them with easy access. Nevertheless, this is not the only factor: the way in which the users perceive their state of health is a factor of greater importance. In this case, it is the urgency and perceived seriousness of the acute episode that initiates the decision-making process on whether to go to the HES or not, it initiates it but it does not determine it. In fact, these perceptions of the acute episode are not directly related to the frequentation of the HES. The moderating variable “perception of the state of (ill) health of the user” has been shown to be very important in the structural studies.
This generalized scheme of reasoning is clarified when the role played by other variables of psycho-social order or of habitat in the decisionmaking process is considered. Most important in this respect is the distance from the address of the user to the HES, their type of occupation, level of income, age and, to a lesser extent, sex, play an important role in these decision-making processes. It is very significant that when the user lives close to the health centre, the most weight in the decision to go to the HES is their perception about their state of health, which outweighs their opinion of the HES as high quality services. However, the users who have to travel a large distance, make the decision to go to the HES more on the basis of their evaluation of the quality of the diagnoses and treatments and the technological resources which they can access in the HES. This does not mean that their perceptions about their own state of health do not play an important role, but that its influence is clarified. A very similar pattern was found for unemployed people with respect to the employed, for those of low income with respect to those with high income, and to a lesser extent for the elderly with respect to young people.

Conclusions
It is possible to define different typologies of users of the interest when planning policies destined to optimize the use of the HES. The elevated rates of frequentation of the HES do not reduce the use of the PCS, that is to say, the users with high frequentation of the HES are also great frequenters of the PCS.
The frequent users are usually older people, retired or close to retirement, mainly women (this data is possibly associated with the greater life expectancy among this group), they have a low level of studies and are mainly Spanish nationals. In addition, their visits to either the HES or the PCS are often due to the same health problems that are persistent over time.
The users with a very sporadic and precise use of the HES are young, students and with above average levels of studies.
The immigrant population attend the HES and the PCS in a very infrequent manner, and they normally do so for very specific and particular problems.
It is not possible to relate the high frequentation of the HES to insufficient information on the operation of the PCS. In fact, the users with low frequentation show less knowledge of the health system.
The reasons why users go to the HES, are, in descending weighted order: (1) the high opinion on the part of the users regarding the quality of the HES, which is linked to high levels of confidence in the diagnoses and treatments given; (2) the ease with which the user can access the resources of specialised medicine in the HES; (3) a care need perceived by the users; and, finally, (4), the factor with the least weight of those identified, the ease of use of the system.
“The structural models developed in this work to explain the frequency patterns of users attending Hospital Emergency Services (HES) have shown that the decision to attend these services is based on two main factors. Firstly, there is the high accessibility and ease of use of the HES associated with high quality and expertise, as perceived by users. Secondly, and more importantly, how users perceive their state of health. It has been found that there is a very important moderator variable: the perception of the state of (poor) health of the user. If the user suffers an acute episode and has developed a perception (justified or not) that they have poor health, their attendance at the HES increases.
However, this pattern of general reasoning is qualified when considering the role of other psychosocial or habitat variables in the decision process. The most relevant in this regard is that the distance from home to the HES, the type of occupation, income level, age and to a lesser extent, sex, play important roles in these decision processes. It is significant in the decision to attend the HES that when the user lives near the health centre, more weight is given to their perception of their state of health thanhospital services in particular, and of the health system in general, based on the use made of the HES and on the knowledge shown about the PCS, which can be of great their evaluation of the HES as high quality services. However, users who have to travel a greater distance, decide to attend the HES more on the basis of their assessment of the quality of diagnosis and treatments and technological resources that can be accessed in the HES. This does not mean that perceptions about one's state of health no longer play a role, but its influence is tempered. A similar pattern is found for the unemployed with respect to the employed, low income earners with respect to high income earners, and to a lesser extent for older people with respect to young people.”
The HES are perceived by the users as services of high quality and efficiency in the treatment of their health problems, which seems to act as an attracting factor.
A small, although significant, percentage of users systematically access the HES in search of a type of care that could possibly be provided in another type of service.
AETSA 2007-20 Factores Urgencias (1.2 MiB, 31 downloads)