Multi-slice computerised tomography coronary angiography in detecting coronary stenosis. Meta-analysis and economic report.

2008
ANGIOLOGÍA Y CIRUGÍA VASCULAR, CARDIOLOGÍA, RADIODIAGNÓSTICO
TEC. SANITARIA. EXCLU. MED.
INFORMES DE EVALUACIÓN
+ Año
2008
+ Áreas de Conocimiento
ANGIOLOGÍA Y CIRUGÍA VASCULAR, CARDIOLOGÍA, RADIODIAGNÓSTICO
+ Tipo Tecnología
TEC. SANITARIA. EXCLU. MED.
+ Línea de Producción
INFORMES DE EVALUACIÓN
Con el objetivo de determinar la capacidad de la coronariografía por TCMC para descartar enfermedad mediante el cálculo ponderado de los parámetros de rendimiento diagnóstico tanto para el equipo de 16 como el de 64 cortes, así como determinar los costes directos tangibles asociados a su realización y a la de la angiografía coronaria invasiva y la evaluación del ratio coste-efectividad, se realizó una revisión sistemática de la literatura y una evaluación económica. Los autores concluyeron que este procedimiento tiene una alta capacidad para descartar enfermedad coronaria en población con alta prevalencia, especialmente los equipos de 64 cortes. Sin embargo no está exenta de problemas. La elección de la prueba más costo-efectiva depende del contexto en que se realice. La estrategia más costo-efectiva fue la TCMC de 64 cortes para prevalencias del 56% y la angiografía coronaria invasiva para prevalencias del 70%.
Justificación
La tomografía computarizada multicorte (TCMC) se propone como alternativa no invasiva en el diagnóstico de la enfermedad coronaria, fundamentalmente para la identificación de pacientes sin enfermedad coronaria susceptible de revascularización. Dado el gran desarrollo del procedimiento y el cambio que su incorporación al Sistema Sanitario supondría en términos de reducción del número de angiografías invasivas, se propuso la realización del presente informe.

Objetivos
Determinar la capacidad del test para descartar enfermedad mediante el cálculo ponderado de los parámetros de rendimiento diagnóstico tanto para el equipo de 16 como el de 64 cortes, así como determinar los costes directos tangibles asociados a la realización de la coronariografía por TCMC de 16 y 64 coronas de detección y la angiografía coronaria invasiva y la evaluación del ratio coste-efectividad.

Metodología
Revisión sistemática de la literatura consultando las bases referenciales MEDLINE y PreMEDLINE (1999-2006), EMBASE (2002-2006) y el registro de ensayos clínicos de la Cochrane Library. También se revisaron otras fuentes como la Food and Drug Administration, la Red Internacional de Agencias de Evaluación de Tecnologías, la Red Europea Detección Precoz de Tecnologías, la base de datos del Centre for Reviews and Dissemination, el registro de ensayos clínicos norteamericano Clinical Trials y el Registro Nacional de Investigación. Además, se realizó una revisión manual en la página de la Agency for Healthcare Research and Qualily (Technology Assessments) así como una revisión secundaria de los artículos seleccionados. Se seleccionaron los estudios que compararon la TCMC versus angiografía invasiva para el diagnóstico de lesiones estenóticas en los vasos coronarios en los que se incluyeran datos referentes a la bondad de la prueba (sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivo y negativo). Para minimizar la heterogeneidad clínica y estadística se dividieron los estudios recuperados en base al tipo de análisis realizado: todos los segmentos; segmentos que fueron evaluables, es decir, aquellos que no presentaron artefactos que impidieran su correcta visualización en la TCMC; todos los pacientes y sólo los pacientes con segmentos evaluables. Para la evaluación de la calidad de los estudios se utilizó la herramienta QUADAS. El resumen ponderado de los resultados se realizó mediante un metanálisis, examinando la robustez de los hallazgos mediante un análisis de sensibilidad. En el informe económico, se realizó un análisis costeefectividad utilizando un modelo árbol de decisión para determinar el ratio costeefectividad-incremental (RCEI) de las estrategias angiografía coronaria invasiva, TCMC de 16 y 64 coronas. Los costes fueron estimados según el coste por actividad y las medidas de efectividad de una revisión sistemática de la literatura.

Resultados
Se recuperaron 30 estudios que evaluaron los equipos de 16 detectores, 4 que evaluaron los de 64 cortes y un informe de evaluación de tecnologías. Aunque la calidad de los trabajos fue, por lo general buena, presentaron problemas metodológicos relacionados con la selección de pacientes con alta prevalencia de enfermedad, la exclusión de vasos de pequeño calibre o con mala calidad de imagen y la unidad de análisis basada en los segmentos. Los estudios que evaluaron los equipos de 16 detectores en base al número de pacientes (N=757) obtuvieron cifras de sensibilidad, especificidad, cociente de verosimilitud positivo y negativo de 0,94 (IC95%=0,92-0,96), 0,78 (IC95%=0,72-0,83), 4,37 (IC95%=2,74-6,98) y 0,07 (IC95%=0,03-0,16), respectivamente. Para equipos con 64 cortes (N=188), los parámetros fueron 0,98 (IC95%=0,94-0,99), 0,94 (IC95%=0,84-0,98), 12,92 (IC95%=5,47-30,53) y 0,03 (IC95%=0,01-0,08), respectivamente.
Los costes promedios de la estrategias de TCMC de 16 y 64 cortes fueron de 203,96€ y 259,06€ respectivamente, mientras que para la angiografía coronaria invasiva fue de 307,85€. Mientras que la estrategia TCMC 16 esta dominada, el RCEI de la angiografía coronaria invasiva para una prevalencia del 40% de enfermedad coronaria fue de 16.596€ y 8.206€ para casos encontrados y efectivos respectivamente. En el análisis de sensibilidad, al modificar la prevalencia de pacientes con estenosis coronaria se observa que el RCEI por caso encontrado para la angiografía coronaria invasiva osciló entre 37.425€ con una prevalencia del 25% y 396€ con el 75%, tomando como medida de efectividad los casos encontrados. De la misma manera tomando como medida de efectividad los casos efectivos el RCEI para la angiografía coronaria invasiva osciló entre 18.505€ y 196€ para una prevalencia del 25 y 75% respectivamente.

Conclusiones
Este procedimiento tiene una alta capacidad para descartar enfermedad coronaria en población con alta prevalencia, especialmente los equipos de 64 cortes. Sin embargo no está exenta de problemas como no conseguir la visualización completa del árbol coronario, no estar libre de efectos adversos, y no haberse estudiado los resultados en salud o en cambios organizativos.
La elección de la prueba más costo-efectiva depende del contexto en que se realice. La estrategia más costo-efectiva fue la TCMC de 64 cortes para prevalencias del 56% y la angiografía coronaria invasiva para prevalencias del 70%.
Rationale
Multi-slice computerised tomography (MSCT) is being proposed as noninvasive alternative in coronary disease diagnosis, mainly to identify patients with no coronary disease subject to revascularization. Given the great development the procedure is experiencing and the change that its introduction within the National Health System would mean in terms of reduction in the number of invasive angiographies, the aim has been assessing the diagnostic accuracy of devices with 16 and 64 slices scanners in detecting stenoses in coronary arteries.

Objectives
To determine the test’s capacity to rule out the disease through weighted estimate of performance diagnostics parameters as for the 16 slices equipment as the 64 one, as well as to determine direct, real costs related to performing MSCT of 16 and 64 detection slices and invasive coronary angiography and evaluating the cost-effectiveness ratio.

Methods
Systematic review of literature by looking-up on MEDLINE and PreMEDLINE (1999-2006), EMBASE (2002-2006) reference databases and the clinical trials registry of Cochrane Library. Other sources were also reviewed such as: Food and Drug Administration, The International Information Network on New and Changing Health Technologies, International Network of Agencies for Health Technology Assessment, the North-American clinical trials registry, the database of the Centre for Reviews and Dissemination, and the National Research Registry. In addition, a handy search was done on Agency for Healthcare Research and Quality’s (Technology Assessments) website, as well as a secondary review of the papers selected. The studies comparing MSCT versus invasive angiography to diagnose stenotic lesions in coronary vessels, and including data related to goodness of fit of the test (sensitivity, specificity, positive and negative predictive values) were selected. To reduce clinical and statistical variety, the studies retrieved were grouped together according to the type of analysis conducted: all segments; segments that had been assessed, i.e. those that had not presented artefacts that prevented its proper visualisation in MSCT; every patient and only the patients with assessable segments. QUADAS tool was used to assess the quality of the studies. The weighted summary of the results was conducted by means of a meta-analysis. The soundness of the findings was studied further by a sensitivity analysis. In the economic report, a cost-effectiveness analysis was conducted by using a decision tree model to determine the incremental cost-effectiveness ratio (ICER) of the strategies: invasive coronary angiography, as well as 16 and 64 slices MSCT. The costs were estimated according to the cost per activity, and the effectiveness measures of a systematic review of literature.

Results
30 studies assessing 16 scanner equipments were retrieved. 4 of them evaluated 64 slices equipments and there is also a technology assessment report. Although the quality of the studies was mostly good, they presented methodological flaws related to selection of patients with high prevalence of the disease, vessels with small calibre’s exclusion or with low imaging quality and the unit of analysis based on the segments. The studies evaluating 16 scanner equipments on the basis of the number of patients (N=757) reached the following figures for sensitivity, specificity, positive and negative verisimilitude ratio 0.94 (CI95%=0.92-0.96), 0.78 (CI95%=0.72-0.83), 4.37 (CI95%=2.74-6.98) and 0.07 (CI95%=0.03- 0.16), respectively. The parameters for 64 slices equipments (N=188) were: 0.98 (CI95%=0.94-0.99), 0.94 (CI95%=0.84-0.98), 12.92 (CI95%=5.47-30.53) and 0.03 (CI95%=0.01-0.08), respectively.
The average costs of MSCT strategies of 16 and 64 slices were 203.96 € and 259.06€, respectively, while for invasive coronary angiography was 307.85 €. The 16 MSCT strategy is mastered. However, the ICER of invasive coronary angiography for 40% prevalence of coronary disease was 16.596€ and 8.206€ for found and effective cases, respectively. In the sensitivity analysis, it is observed that ICER per case found ranged between 37.425€ -with prevalence of 25%- and 396€ -with 75% prevalence- for invasive coronary angiography when the prevalence of coronary stenoses patients was modified. The cases found were taken as effectiveness measure. Likewise by taking the effective cases as effectiveness measure, ICER for invasive coronary angiography ranged between 18.505€ and 196€ for 25 and 75% of prevalence, respectively.

Conclusions
The procedure is highly capable of ruling out the coronary disease in population, above all the 64 slices equipments as performed in population with high disease prevalence. Nonetheless, it does not visualize the coronary tree wholly, it has some adverse effects and results in health or changes in managing patients were left unstudied. The selection of the most cost-effective test depends on the context it is performed in. The most cost-effective strategy was 64 slices MSCT for prevalences of 56% and invasive coronary angiography for prevalences of 70%.
AETSA-2006-14 (6.9 MiB, 32 downloads)