Development of criteria, complexity indicators and management strategies on frailty.

2009
ENFERMERÍA GERIÁTRICA, GERIATRÍA, MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA, MEDICINA INTERNA
MODELOS ORGANIZATIVOS
INFORMES DE EVALUACIÓN
+ Año
2009
+ Áreas de Conocimiento
ENFERMERÍA GERIÁTRICA, GERIATRÍA, MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA, MEDICINA INTERNA
+ Tipo Tecnología
MODELOS ORGANIZATIVOS
+ Línea de Producción
INFORMES DE EVALUACIÓN
Con el objetivo de definir el concepto de fragilidad en el anciano, mostrar herramientas y/o marcadores que nos ayuden a analizar las estrategias en el manejo de ancianos frágiles, se realizó una revisión sistemática de la literatura disponible. Los autores concluyeron que no se encontró consenso en cuanto al concepto de fragilidad. Se pueden clasificar las definiciones en dos, las que incorporan factores biomédicos y los que incorporan aspectos más holísticos. En relación a los indicadores/marcadores utilizados para identificar la fragilidad existe mucha variabilidad y ninguno por sí mismo que nos permitiera el diagnostico de fragilidad en el anciano. Tampoco se localizó ninguna herramienta validada para identificar la fragilidad. Finalmente, todas las organizaciones sanitarias existentes en nuestro país mejoran sus resultados con la especialización en los cuidados geriátricos por parte del equipo, la coordinación entre niveles hospitalarios y comunitarios y la organización con procedimientos estandarizados, junto con la participación activa por parte del equipo médico.
Introducción
Las Naciones Unidas prevén que para los próximos 15 años la sociedad española puede llegar a ser la más envejecida del mundo, lo que supondrá el 6% de la población (Instituto Nacional de Estadística, Febrero 2008).
Actualmente España es uno de los países con mayor esperanza de vida en el mundo pero cuando se habla de esperanza de vida en buena salud, la situación empeora respecto a otros países como Francia, Suecia, Australia, Japón. Añadir vida no siempre es sinónimo de buena calidad de vida y salud (Topinková, 2008).
A pesar de ser un gran sector de la población, existen lagunas de conocimiento en relación con los ancianos. En concreto, hay un grupo de ancianos que se encuentran justo en el límite, al borde del deterioro, los denominados ancianos frágiles. Sin embargo, los profesionales sanitarios pueden no entender lo mismo cuando utilizan el concepto de anciano frágil o fragilidad, no existe consenso en cuanto al término.
Existe, además, escasa evaluación de las estrategias de manejo, de las herramientas diagnósticas, de las escalas de valoración de fragilidad... por lo que su diagnóstico y posterior manejo se desconoce si es efectivo.
Algunos autores como Ho, Williams, Hardwick 2002 calculan que se podría realizar prevención primaria del deterioro relacionado con la edad hasta en el 50% de los ancianos, si conseguimos herramientas diagnósticas o indicadores de riesgo.
Por tanto, la identificación de factores de riesgo, causas, marcadores y/o predictores de la fragilidad podría ser útil en el diagnostico de la fragilidad en el anciano y como consecuencia, esto supondría una mejoría en su calidad asistencial y creación de medidas preventivas adecuadas.
Esta situación de falta de consenso en la definición, de la escasa evaluación de las herramientas diagnósticas y de las estrategias en el manejo del anciano frágil, llevó a La Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía a proponer al Ministerio una revisión sistemática sobre el tema y un estudio con metododología Delphi.

Objetivo
El objetivo general de este informe es definir el concepto de fragilidad en el anciano, mostrar herramientas y/o marcadores que nos ayuden a analizar las estrategias en el manejo de ancianos frágiles. Para ello, se desarrollarán los siguientes objetivos específicos:
Objetivo 1: Analizar el concepto de fragilidad en la literatura científica
Objetivo 2: Identificar factores de riesgo de fragilidad en el anciano.
Objetivo 3: Identificar herramientas utilizadas para la detección de ancianos frágiles.
Objetivo 4: Identificar estrategias que faciliten la prestación de cuidados integrados a esta población.
Objetivo 5: Seleccionar variables relevantes en el diagnóstico de fragilidad.

Material y método
Se utilizaron diferentes estrategias de búsqueda en las siguientes bases de datos: PreMEDLINE hasta 2007, MEDLINE 1997-2007, CINAHL 1982-2007, PsycINFO 1985-2007, EMBASE 1999-2007 y COCHRANE LIBRARY, hasta diciembre 2007. Se utilizaron otras fuentes de información como la Red Internacional de Agencias de Evaluación (INAHTA), sitios web de agencias no incluidas en INAHTA y de instituciones internacionales y proveedores que elaboran informes para sus sistemas sanitarios como Blue Cross and Blue Shield Association-Technology Evaluation Center, Institute for Clinical Evaluative Services (ICES), National Institute of Clinical Excellence (NICE). Así como, las páginas web de diferentes sociedades científicas como la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria, la Sociedad Española de Medicina Interna y la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología.
Se incluyeron aquellos artículos que definieron al anciano frágil, describieron o validaron marcadores y/ o predictores, incluyeron herramientas de detección de fragilidad y mostraron estrategias de manejo en el anciano.
Tras obtener los resultados de la revisión sistemática, encontramos diversidad en los predictores de fragilidad, ausencia de consenso en la terminología y escasa evaluación de las herramientas para el diagnóstico de fragilidad en el anciano. Esto nos llevó a realizar un estudio Delphi para intentar obtener consenso entre los profesionales involucrados en la atención del anciano. El Delphi se llevo a cabo en tres rondas.

Resultados
Los artículos fueron de gran heterogeneidad y la calidad fue moderada baja, ya que sólo 21.83% fueron revisiones sistemáticas, ensayos clínicos, estudios de cohortes o estudios coste efectividad.
No existió consenso en la herramienta adecuada para su diagnóstico ni hallamos evidencia científica que demostrase la superioridad de alguna respecto al resto. Algunos autores utilizaron índices de fragilidad para identificar los factores de riesgo del anciano frágil (constituidos por categorías) y otros autores, patologías que podrían ser signos de alarma en el diagnóstico de anciano frágil.
Además, en relación con las estrategias, se localizaron varios tipos de unidades:
• Efectivas en la disminución del deterioro en los ancianos como las unidades de recuperación funcional de ictus, las unidades de estancias medias o convalecencias y las unidades de hospitalización de agudos (equipos de consultores multidisciplinarios y las unidades geriátricas de agudos).
• Menos efectivas como las unidades de recuperación funcional de cadera.
Otras unidades mejorarían su efectividad con una selección más adecuada de pacientes. Este es el caso de la atención geriátrica domiciliaria.
En cuanto a los hospitales geriátricos de día, son la mejor opción cuando la alternativa es no ofrecer nada.
Se agruparon en 16 categorías los posibles predictores de fragilidad en el anciano y se sometieron a la evaluación del grupo de expertos que formaron el panel del estudio Delphi.
El total de los expertos del panel coincidieron en que los siguientes eran por sí mismos predictores de fragilidad, es decir, existió consenso respecto a los predictores consultados:
• Trastorno de la movilidad, caídas y alteración de las ABVD.
• Deterioro cognitivo.
• Riesgo de sufrir úlceras por presión.
• Presentar pluripatología.
• Aspectos sociodemográficos y ambientales (sólo existió consenso en la infraestructura del lugar de residencia).
• Trastorno del ánimo (depresión, ansiedad y trastornos del sueño).
• Deterioro visual y/o auditivo.

Conclusiones
• El 70.6% de los autores no crearon su propio concepto, utilizaron la definición de otro autor. No se encontró consenso en cuanto al concepto de fragilidad.
• Desde el punto de vista de la práctica clínica se pueden clasificar las definiciones en dos grandes grupos:
* Por una parte, tenemos aquellas que definen al anciano frágil mediante factores biomédicos.
* Por otra parte, se encontraron definiciones más holísticas como la de Rockwood 1994, donde se incluyeron factores psicosociales y ambientales, mejorando en exhaustividad pero perdiendo rapidez.
• Se observó mucha variabilidad en los indicadores/marcadores utilizados para identificar la fragilidad y en ningún caso se ha localizado evidencia que muestre a alguno de ellos como causa suficiente por sí mismo que nos permitiera el diagnostico de fragilidad en el anciano.
• No se localizó ninguna herramienta validada para identificar la fragilidad, aunque hemos encontrado la posibilidad de agrupar en 16 categorías los posibles predictores y esto podría proporcionar los criterios diagnósticos de fragilidad.
• Existe un elemento común entre las distintas unidades pertenecientes a las organizaciones sanitarias que existen en nuestro país y es que todas ellas consiguen mejores resultados con la especialización en los cuidados geriátricos por parte del equipo, la coordinación entre niveles hospitalarios y comunitarios y la organización con procedimientos estandarizados, junto con la participación activa por parte del equipo médico (adecuadas herramientas de decisión).
• Se encontraron diferencias de concepto entre los expertos involucrados en la atención al anciano, en atención primaria y cuidados paliativos (tanto personal médico como de enfermería) consideraron anciano frágil aquel con deterioro y riesgo de mortalidad y la fragilidad como riesgo vital mientras que los expertos que desarrollaron su actividad asistencial como internistas, consideraron la fragilidad como riesgo de sufrir deterioro y pérdida de capacidades que le permitían mantener su independencia.
AETSA 2007-03 Fragilidad (1.3 MiB, 31 downloads)