Rapid Review: Efficacy and safety of ecolizumab for the treatment of hemolytic syndrome atypical uremic

2015
FARMACIA HOSPITALARIA, NEFROLOGÍA
MEDICAMENTO
INFORMES DE EVALUACIÓN
+ Año
2015
+ Áreas de Conocimiento
FARMACIA HOSPITALARIA, NEFROLOGÍA
+ Tipo Tecnología
MEDICAMENTO
+ Línea de Producción
INFORMES DE EVALUACIÓN
Se evalúa la eficacia y seguridad de eculizumab en pacientes con síndrome hemolítico urémico atípico, tanto resistentes como sensibles a la terapia con plasma, a través de una revisión sistemática. Eculizumab muestra mejoras en variables subrogadas de eficacia (calidad de vida y variables renales y hematológicas), y presenta un perfil de seguridad aceptable pero sin datos a largo plazo
Objetivos principal
Evaluar la eficacia, seguridad y eficiencia de eculizumab en pacientes con SHUa, adultos, adolescentes y población pediátrica, resistentes y sensibles a la terapia con plasma.

Objetivos secundarios
Evaluar la eficacia de eculizumab según subgrupos de pacientes.

Metodología
Se constituyó un grupo multidisciplinar de trabajo para la realización del informe de evaluación.Para responder a los objetivos de eficacia y seguridad se realizaron búsquedas exhaustivas de la literatura publicada en las principales bases de datos referenciales: Cochrane Library, CRD, MEDLINE, EMBASE y SCI. Los criterios de selección de la revisión sistemática de eficacia y seguridad fueron estudios realizados en pacientes adultos, adolescentes y pediátricos con SHUa tratados con eculizumab. Los diseños a incluir fueron informes de evaluación de tecnologías sanitarias, meta-análisis, revisiones sistemáticas, ECAs, estudios de intervención no aleatorizados, estudios observacionales con un tamaño muestral superior a 5 pacientes y el informe de evaluación de la EMA (discusión científica). Además, se consideraron los abstracts de los estudios incluidos en el informe de evaluación de la EMA que aportaban datos actualizados de variables de eficacia definidas inicialmente en la metodología de los estudios incluidos.La evaluación de la calidad de los estudios de intervención no aleatorizados se realizó empleando la escala TREND y la evaluación de la calidad de los estudios observacionales utilizando la escala STROBE.Tanto la selección, como la lectura crítica, extracción de datos y síntesis cualitativa de los estudios de eficacia y seguridad se realizó por dos metodólogos, de manera independiente.Para responder a los objetivos de eficiencia económica se realizaron búsquedas exhaustivas en la literatura, una evaluación económica en términos coste-efectividad y análisis de impacto presupuestario desde el punto de vista del Sistema Sanitario Público de Andalucía (SSPA).

Resultados de la revisión sistemática
Evidencia disponible
No se ha localizado ningún ECA publicado. Para la evaluación de la eficacia y seguridad de eculizumab en pacientes con SHUa se incluyeron cuatro estudios clínicos, publicados en cuatro documentos que fueron el informe de evaluación de la EMA (que contenía información de los EINAs C08-002 A/B y C08-003 A/B y del estudio observacional retrospectivo C09-001r), dos abstracts con datos actualizados de eficacia de los dos EINAs y el estudio observacional retrospectivo de Zuber et al. La eficacia y seguridad de eculizumab en el tratamiento del SHUa se evaluó en un total de 89 pacientes. No se localizó ninguna evaluación económica completa sobre el tratamiento con eculizumab en SHUa.

Evidencia en desarrollo
No se ha localizado ningún ECA entre los estudios en desarrollo. Se han localizado cuatro estudios en desarrollo. Dos de los estudios son prospectivos, no aleatorizados y abiertos, uno en población pediátrica y adolescente, el otro en pacientes adultos. Los otros dos estudios son observacionales y en ellos el objetivo es evaluar el tratamiento con eculizumab en SHUa a largo plazo (tras 5 y 10 años de tratamiento).

Conclusiones de eficacia y seguridad

En pacientes adolescentes y adultos resistentes a la terapia con plasma:
- Durante el periodo de seguimiento del estudio no se observa ninguna muerte.
- El tratamiento con eculizumab:
+Mejora la calidad de vida, en relación al porcentaje de pacientes que alcanzaron una diferencia clínica mínima relevante de 0,06 en el cuestionario EuroQol 5D.
+Mejora la función renal en más de la mitad de los pacientes, en términos de mejora en el estadio de enfermedad renal crónica en al menos una posición, mejora sostenida ≥ 15 mL/min/1,73 m2 en la tasa de filtrado glomerular estimada (TFGe) y descenso de la creatinina sérica de forma sostenida al menos un 25 % respecto al valor basal.
+Consigue la normalización hematológica (normalización del recuento plaquetario y niveles de LDH) en la mayoría de los pacientes con valores basales anormales.
+Reduce el porcentaje de pacientes con diálisis.
+Reduce el porcentaje de pacientes que reciben terapia con plasma.
+En el subgrupo de pacientes trasplantados, la eficacia es similar a la del global de los pacientes, a excepción de una menor mejora en la función renal. No se produce ningún fracaso del injerto.

En pacientes adolescentes y adultos sensibles a la terapia con plasma:
-Durante el periodo de seguimiento del estudio se observa una muerte debida a hemorragia gastrointestinal que se consideró no relacionada con el fármaco.
-El tratamiento con eculizumab:
+Mejora la calidad de vida, en relación al porcentaje de pacientes que alcanzaron una diferencia clínica mínima relevante de 0,06 en el cuestionario EuroQol 5D.
+Mejora la función renal en aproximadamente la mitad de los pacientes, en relación al cambio en el estadio de enfermedad renal crónica en al menos una posición, mejora sostenida ≥ 15 mL/min/1,73 m2 en la TFGe y descenso de la creatinina sérica de forma sostenida al menos un 25 % respecto al valor basal.
+Mantiene el recuento plaquetario y los niveles de LDH en los pacientes con niveles basales normales y consigue la normalización hematológica en la mayoría de los pacientes con valores basales anormales.Elimina las sesiones de diálisis en todos los pacientes.Elimina la terapia con plasma en todos los pacientes.
+En el subgrupo de pacientes trasplantados la eficacia es similar a la del global de los pacientes. No se produce ningún fracaso del injerto.En pacientes con trasplante renal tratados con eculizumab para profilaxis de una recurrencia de SHUa:En la mayoría de los pacientes no se produce recurrencia de la enfermedad post-trasplante, ni fracaso del injerto.

En pacientes pediátricos (hasta los 12 años) con SHUa:
+Durante el periodo de seguimiento del estudio retrospectivo ningún paciente pediátrico fallece.
+No existe evidencia sobre el efecto del tratamiento en la calidad de vida.Para el global de la población pediátrica se elimina la necesidad de diálisis, aunque se desconoce los pacientes pediátricos que inicialmente estaban en diálisis.
+En pacientes pediátricos resistentes a la terapia con plasma se consigue normalización del recuento plaquetario y mejora en la función renal, en términos de mejora sostenida ≥ 15 mL/min/1,73 m2 en la TFGe.
+En pacientes pediátricos sensibles a la terapia con plasma se consigue normalización del recuento plaquetario, aunque la función renal no mejora.

Para el global de los pacientes:
+El tratamiento con eculizumab es generalmente bien tolerado. Los eventos adversos más frecuentes relacionados con eculizumab son infecciones, trastornos vasculares, trastornos del sistema nervioso, leucopenia y trastornos generales relacionados con la administración.
+No se puede descartar la presencia de anticuerpos anti-eculizumab.
+No existe evidencia sobre la seguridad del tratamiento con eculizumab a largo plazo en pacientes con SHUa.

Conclusiones de eficiencia económica
Debido a la ausencia de evidencia científica sobre la mejora en la supervivencia de los pacientes tratados, tan solo mejoras en variables subrogadas, no es posible calcular un coste por años de vida ajustados por calidad (AVAC) o años de vida ganados (AVG).
El impacto presupuestario para el SSPA varía en función de los diferentes escenarios de casos susceptibles de ser tratados, oscilando entre los 7 millones de euros para el tratamiento de todos los pacientes supuestos con SHUa en el SSPA (suponiendo válidas las estimaciones de la prevalencia de la EMA) y casi 6 millones de euros para tratar los pacientes resistentes a la terapia plasmática, que no cuentan con otra alternativa de tratamiento (estimados a partir del número de pacientes atendidos en un período de 6 meses).
Los costes evitados, en relación al coste del tratamiento, son de escasa entidad.
Objectives
Primary objectives
To assess the efficacy, safety and efficiency of eculizumab in adults, adolescents and paediatric patients with atypical haemolytic-uremic syndrome (aHUS), both resistant and sensitive to plasma therapy.
Secondary objectives
To assess the efficacy of eculizumab taking into account predefined subgroups of patients.

Methodology
A multidisciplinary work panel of experts, coordinated and managed by the Andalusian Agency for Health Technology Assessment (AETSA), was constituted in order to carry out a HTA report.To accomplish evidence-based response to efficacy and safety objectives, exhaustive searches were performed in referential data sources. The databases consulted for the systematic reviews included: the Cochrane Library, databases from the Center for Reviews and Dissemination (CRD), MEDLINE, EMBASE, and Science Citation Index (SCI). Eligibility criteria for the efficacy and safety systematic review were clinical studies undertaken in adults, adolescents and paediatric patients with aHUS treated with eculizumab. The included designs were HTA reports, metanalyses, systematic reviews, randomized controlled trials (RCTs), non-randomized intervention trials, observational studies with a sample size higher than five patients and the assessment report from the EMA. Moreover, the abstracts from studies included in the EPAR were considered if they provided updated data with longer follow-up periods for efficacy outcomes initially defined in the methods of those studies.Critical appraisals of the non-randomized intervention trials were performed using the list TREND, and the quality of observational trials was assessed with the STROBE checklist.Selection, critical evaluation, data extraction, and qualitative synthesis of the considered studies were independently undertaken by two researchers.In order to answer the efficiency objectives, exhaustive searches were performed in referential data sources. Additionally, cost-effectiveness and budgetary impact analyses were performed considering the point of view of the Andalusian Public Health System.

Results from the systematic review
Available evidence
No published RCTs have been found. In the efficacy and safety assessments of eculizumab in patients with aHUS, four studies were included, published in four documents (the assessment report from the EMA, with data from the studies C08-002 A/B, C08-003 A/B and C09-001r; two abstracts with updated efficacy data from the two non-randomized intervention trials; and the retrospective observational study from Zuber et al.). Efficacy and safety were evaluated in a total of 89 patients. No economic assessments have been located in these populations
.Ongoing evidence
No RCTs have been found amongst the ongoing studies. Four ongoing non-controlled studies have been found, two of them are non-randomized, prospective and open label studies; one in paediatric and adolescent patients and the other in adults. Another two are observational studies whose objectives are to assess the long-term data with eculizumab in aHUS (after five and ten years of treatment)
.Efficacy and safety conclusions
In adolescents and adult patients who are resistant to plasma therapy:
No deaths have been observed during the follow-up period.
The treatment with eculizumab:
Improves quality of life in relation to the percentage of patients who achieve a minimally important difference of 0.06 in the questionnaire EuroQol 5D.
Improves renal function in more than a half of the patients, in terms of improvement by at least one stage in chronic kidney disease, a sustained improvement of ≥ 15 mL/min/1.73 m2 from baseline in the estimated glomerular filtration rate, and a sustained decrease in the serum creatinine by at least 25 % in relation to baseline values.
Achieves haematologic normalisation (platelet count normalization and normal levels of lactate dehydrogenase, LDH) in most of the patients with abnormal baseline values.Reduces the percentage of dialysis.
Reduces the percentage of patients receiving plasma therapy.
The efficacy outcomes in the subgroup of patients with renal transplantation are similar to the efficacy outcomes in the global of patients, apart from a minor improvement in renal function. There were no cases of rejection of the kidney trasplanted.

In adolescents and adult patients who are sensitive to plasma therapy:
During the follow-up period of the study, one death was observed due to gastrointestinal haemorrhage which was not considered related to eculizumab treatment.
The treatment with eculizumab:
+Improves quality of life in relation to the percentage of patients who achieve a minimally important difference of 0.06 in the questionnaire EuroQol 5D,
+Improves renal function in approximately half of the patients, in terms of improvement by at least one stage in chronic kidney disease, a sustained improvement of ≥ 15 mL/min/1.73 m2 from baseline in the estimated glomerular filtration rate, and a sustained decrease in the serum creatinine by at least 25 % in relation to baseline values.
+Maintains the platelet count and the level of LDH in patients with normal baseline values and most of the patients with abnormal baseline values achieve hematologic normalisation.Eliminates dialysis in all the patients.
+Eliminates plasma therapy in all the treated patients.
+The efficacy outcomes in the subgroup of patients with renal transplantation are similar to the efficacy outcomes in the global of patients, apart from a minor improvement in renal function. There were no cases of rejection of the kidney trasplanted.

In renal transplant patients treated with eculizumab for the post-transplant prophylaxis recurrence of the disease:
+In most of these patients, there is no recurrence of the disease and there are no cases of rejection of the kidney.

In paediatric patients (up to 12 years old) with aHUS:
+There were no deaths during the follow-up period of the retrospective study,
+There is no evidence available in terms of quality of life.
+For all the paediatric population the need of dialyses is omitted, although the number of patients under dialysis at the beginning of the study is unknown.
+In plasma-therapy resistant patients, the normalisation of the platelet count is achieved, together with an improvement in renal function in terms of sustained increase in eGFR ≥ 15 mL/min/1.73 m2.
+In plasma-therapy sensitive patients, the normalisation of the platelet count is achieved, although without renal function improvement.

In the global of treated patients:
+Eculizumab treatment is well tolerated in general terms. The most frequent adverse events related to eculizumab are infections, vascular disorders, nervous system disorders, leucopenia and general disorders related to its administration.
+The presence of antibodies anti-eculizumab cannot be ruled out.
+There is no evidence regarding the safety profile of long-term follow-up in patients with aHUS.

Efficiency conclusions
+Due to the absence of evidence related to an improvement in survival of eculizumab treated patients and to the existence of improvements in intermediate outcomes, it is not possible to estimate the cost per quality-adjusted life year (QALY) or life-year gained.
+The budgetary impact for the Andalusian Public Health System varies depending on the different scenarios considered: from 7 million of Euros for the treatment of all the possible patients with aHUS in our setting (also considering the estimated prevalence data correct) to 6 million of Euros for the treatment of plasma therapy resistant patients (patients without another alternative treatment). These estimations take into account the estimated number of patients in a six-moth period.
+The avoided costs are negligible in relation to the costs of treatment."Coment to this edition": Before the edition of this report, an update of the scientific literature published between the period September 2012 - February 2015 was carried out. No further relevant information has been found which could modify the results of this HTA report. Consequently, it is considered that the conclusions established in the report are currently valid in February 2015.
AETSA 2015 18 Eculizumab SHUa Def (1.7 MiB, 65 downloads)