Eculizumab (Soliris®) Assessment of effectivity and safety of the drug and economic analysis of use in Paroxysmal Nocturnal Haemoglobinuria therapy,

2011
FARMACIA HOSPITALARIA, HEMATOLOGÍA Y HEMOTERAPIA
MEDICAMENTO
INFORMES DE EVALUACIÓN
+ Año
2011
+ Áreas de Conocimiento
FARMACIA HOSPITALARIA, HEMATOLOGÍA Y HEMOTERAPIA
+ Tipo Tecnología
MEDICAMENTO
+ Línea de Producción
INFORMES DE EVALUACIÓN
Con el objetivo de evaluar la eficacia, seguridad y eficiencia de eculizumab en pacientes con hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN), se realizó una revisión sistemática y un análisis económico. Los autores concluyeron que no existe evidencia de que el tratamiento con eculizumab aumente la supervivencia de los pacientes con HPN y tampoco se puede concluir que reduzca el número de eventos trombóticos debido a la falta de calidad de los estudios. Mejora la fatiga, disminuye la hemolisis y los requerimientos transfusionales. Además es un fármaco bien tolerado a pesar de que no existen estudios a largo plazo. La carencia de información relativa a efectividad del medicamento no permite por el momento realizar una evaluación económica completa.
Introducción
La hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN) es una enfermedad rara, adquirida, que afecta a las células hematopoyéticas pluripotenciales. La incidencia se estima en 0,13/100.000 habitantes. La supervivencia se estima en 10-15 años. La trombosis es la principal causa de mortalidad, seguida de complicaciones infecciosas y hemorragias.

Objetivos principales
• Evaluar la eficacia de eculizumab en pacientes con HPN en términos de supervivencia, eventos trombóticos, calidad de vida, transfusiones de unidades de concentrados de hematíes (UCH), niveles de hemoglobina y hemólisis.
• Evaluar la seguridad de eculizumab en pacientes con HPN.
• Realizar un análisis económico de eculizumab en pacientes con HPN.

Objetivos secundarios
• Evaluar la eficacia y seguridad del tratamiento con eculizumab en pacientes con HPN de novo.
• Evaluar la eficacia y seguridad del tratamiento con eculizumab en pacientes menores de 18 años con HPN.
• En caso de suspensión del tratamiento con eculizumab, evaluar la eficacia y seguridad de reiniciar el tratamiento.
• Evaluar la eficacia y seguridad del tratamiento con eculizumab en pacientes con HPN, durante el embarazo.

Metodología
Se constituyó un grupo multidisciplinar de trabajo para la realización del informe de evaluación de eculizumab.
Para responder a los objetivos de eficacia y seguridad, se realizó una búsqueda exhaustiva de la literatura publicada en las principales bases de datos referenciales.
Los artículos incluidos en la revisión sistemática de eficacia y seguridad fueron estudios realizados en pacientes con HPN en tratamiento con eculizumab en los que se evaluó la supervivencia, eventos trombóticos, calidad de vida, transfusiones de UCH, hemoglobina, hemólisis y seguridad. Los diseños incluidos fueron metanálisis, revisiones sistemáticas, ensayos clínicos (EECC), informe de evaluación de la EMA, estudios de cohortes y series de casos con un número de pacientes mayor o igual a 10.
Los artículos incluidos en la revisión de la literatura económica fueron estudios e informes económicos de evaluación de tecnologías sanitarias.
La evaluación de la calidad de las revisiones sistemáticas, EECC y evaluaciones económicas se realizó con los cuestionarios CASPe de lectura crítica de la literatura. Se ha utilizado un cuestionario específico realizado por los metodólogos del grupo de trabajo, para la evaluación crítica de los estudios de intervención no controlados.
Resultados de la evaluación de eficacia y seguridad
En la revisión sistemática se incluyeron los siguientes documentos: una revisión sistemática, el European Public Assessment Report (EPAR) de eculizumab de la EMA y cinco estudios clínicos que evaluaron la eficacia y seguridad del tratamiento con eculizumab en un total de 195 pacientes con HPN [un estudio piloto en fase II y su estudio de extensión, un ensayo clínico aleatorizado (ECA) y dos estudios de intervención no controlados]
A continuación se presentan los resultados de la revisión sistemática:
• No se encontró evidencia de que el tratamiento con eculizumab mejore la supervivencia en pacientes con HPN.
• En un estudio de intervención no controlado se evaluó la incidencia de eventos trombóticos en pacientes HPN en tratamiento con eculizumab. La incidencia de eventos trombóticos disminuyó de 7,37 a 1,07 eventos/ 100 pacientes-año (p< 0,001).
• La calidad de vida se evaluó en los estudios piloto, su extensión, el ECA TRIUMPH y el estudio SHEPHERD. Se valoró mediante las escalas FACITFatigue y EORTC QLQ-C30. Sólo, en el estudio en fase II se indicó la puntuación basal en la escala EORTC QLQ-C30.
• En el ECA TRIUMPH, el 53,7% de los pacientes del grupo de eculizumab versus el 20,5% del grupo placebo presentó un cambio en la escala FACITFatigue ≥ 4 puntos (mínima diferencia clínicamente relevante) (p=0.0028).
• En la mayoría de los ítems de la escala EORTC QLQ-C30 existieron diferencias estadísticamente significativas tanto en el ECA TRIUMPH, como en el estudio SHEPHERD.
• La mediana de UCH fue de 0 en el grupo tratado con eculizumab versus 10 en el grupo placebo (p< 0,001).
• Los pacientes del ECA TRIUMPH fueron aleatorizados en tres estratos (4- 14, 15-25 y > 25 UCH), según las UCH transfundidas en el año previo. Tras 26 semanas de tratamiento, la diferencia en la mediana de UCH transfundidas entre el grupo de eculizumab y placebo fue de 6, 8 y 15 UCH (p< 0,005), respectivamente.
• En el estudio SHEPHERD, los pacientes fueron estratificados según el nivel basal de LDH (537-1.379, 1.380-2.050, 2.051-2.866 y 2.867- 5.245 U/L). Las diferencias entre las UCH antes y después de eculizumab fueron de 8 (p= 0,143), 6,5 (p= 0,033), 9 (p< 0,001).
• En relación a la seguridad de eculizumab, el efecto adverso más grave observado asociado al tratamiento fue el desarrollo de infección meningocócica, que ocurrió en el 0,3% de los pacientes tratados.
• En el ECA TRIUMPH, no hubo diferencias significativas en la frecuencia de eventos adversos entre ambos grupos de tratamiento. En el estudio SHEPHERD, el porcentaje de pacientes con efectos adversos graves fue del 7,2%.
Resultados de la evaluación económica
Se han incluido tres informes, dos realizados para el sistema sanitario británico y otro para el Sistema Sanitario Público de Andalucía (SSPA). En todos los casos se concluye que no existen datos para realizar estimaciones de los años de vida ganados ajustados por calidad (AVAC) y que cuando se diseñan modelos para su cálculo, el resultado del coste por AVAC es muy superior a lo que habitualmente es considerado coste eficaz por los sistemas sanitarios públicos.
En el análisis económico realizado se han calculado las ratio coste-efectividad de las variables de eficacia, asumiendo diferentes supuestos Las ratio coste-efectividad obtenidas son: un coste anual para mejorar la calidad vida de un paciente a los seis meses, medida por la escala FACIT-Fatigue, de 1.500.000€/año; un coste anual para evitar un evento trombótico en un año, en el mejor de los casos, superior a 6.000.000€ y un coste por UCH evitado que varía entre 13.125 y 19.669€, dependiendo de las UCH que previamente requiriera cada paciente.
Se ha realizado una estimación del coste anual del tratamiento con eculizumab para el SSPA, en función del número de pacientes a tratar con el medicamento, oscilando entre 2.263.092 y 17.350.372€, con un ahorro estimado de 7.978,79- 67.967,44€, como consecuencia del menor consumo de UCH.

Conclusiones
• No existe evidencia de que el tratamiento con eculizumab aumente la supervivencia de los pacientes con HPN.
• La evidencia en relación a la eficacia de eculizumab en la reducción de eventos trombóticos no es de suficiente calidad. Por ello, no se puede concluir sin incertidumbre que eculizumab reduzca el número de eventos trombóticos en pacientes con HPN. Es necesario que se lleven a cabo estudios de buena calidad que aporten una evidencia sólida al respecto.
• La mitad de los pacientes con HPN que reciben tratamiento con eculizumab presentan un cambio superior a cuatro puntos en la escala FACIT-Fatigue especialmente relacionada con el grado de fatiga (diferencia mínima clínicamente relevante en calidad de vida).
• El tratamiento con eculizumab en pacientes con HPN reduce los requerimientos transfusionales de UCH en comparación con placebo. Los pacientes que consiguen evitar más transfusiones de UCH son los pacientes más graves o moderadamente graves (según los requerimientos transfusionales y la hemólisis antes del inicio del tratamiento).
• El tratamiento con eculizumab en pacientes con HPN disminuye la hemólisis (medida a través de los niveles de LDH). La reducción de los niveles de LDH se produce en el primer mes tras el inicio del tratamiento con eculizumab y se mantienen constantes durante el periodo de tratamiento.
• El tratamiento con eculizumab es generalmente bien tolerado.
• Los pacientes en tratamiento con eculizumab presentan una incidencia de N. meningitidis más elevada que la de la población general. Por ello, se recomienda la vacunación de los pacientes en tratamiento con eculizumab. Sin embargo, la vacuna no cubre el serogrupo B de N. meningitidis, siendo éste el serogrupo más prevalente en España y el que más infecciones produce.
• No existe evidencia de seguridad de eculizumab en pacientes con HPN a largo plazo.
• No existe evidencia en relación a la eficacia y seguridad del reinicio del tratamiento con eculizumab, tras la suspensión del tratamiento en pacientes con HPN.
• No existe evidencia de suficiente calidad que permita hacer recomendaciones del uso de eculizumab en pacientes con HPN durante el embarazo.
• No existe evidencia de eficacia y seguridad del tratamiento con eculizumab en pacientes con HPN menores de 18 años.
• No se ha encontrado evidencia del uso de eculizumab en pacientes con HPN de novo (pacientes sin transfusiones previas).
• La carencia de información relativa a efectividad del medicamento no permite por el momento realizar una evaluación económica completa en términos de coste-efectividad y/o coste-utilidad.
• El impacto presupuestario para el SSPA varía en función de los diferentes escenarios de casos susceptibles de ser tratados, oscilando entre el 0,07% y el 0,5% del gasto hospitalario total.
• Al no existir evidencia científica de una mejora en la supervivencia de los pacientes tratados, sino tan solo mejoras en variables subrogadas, no es posible calcular un coste por AVAC. Realizando un ejercicio teórico basado en importantes asunciones, se calcula un coste por año de vida ganado que superaría entre dos y seis veces los umbrales más altos propuestos por el NICE para los medicamentos ultra-huérfanos.
• Las ratios coste-eficacia calculadas para las variables subrogadas de mayor relevancia clínica muestran unos valores muy elevados (superando ampliamente los umbrales establecidos por el NICE para este tipo de medicamento en términos de coste incremental por AVAC, que pueden tomarse como referencia).

Recomendaciones
1. El uso de eculizumab en pacientes con HPN en situaciones donde no existe evidencia debería considerarse como experimental. Estas situaciones actualmente comprenden: pacientes sin transfusiones previas, menores de 18 años, pacientes embarazadas y reinicio del tratamiento tras la suspensión de eculizumab.
2. Dado que sólo existe evidencia sólida de la eficacia de eculizumab para las variables subrogadas concentrados de hematíes transfundidos y niveles de LDH, estas variables deben guiar los criterios de selección de los pacientes a tratar. Existe evidencia sólida de que los pacientes con más transfusiones en el año previo y mayores niveles de LDH basales presentan mayor beneficio clínico y mejor relación de coste-efectividad. Por tanto, éstos deberían ser los criterios para seleccionar los subgrupos que más se beneficien del tratamiento. En el resto de pacientes se recomienda la continuación del tratamiento de soporte y monitorización.
3. En áreas donde existe incertidumbre de la eficacia del eculizumab medida ésta en resultados en salud (pe. eficacia en la reducción de la incidencia de eventos trombóticos) se recomienda que se establezca un acuerdo de riesgos compartidos con el laboratorio fabricante.
4. Deberá asegurarse que todos aquellos pacientes que vayan a iniciar el tratamiento con eculizumab cumplan estrictamente con el Plan de gestión de riesgos diseñado por la EMA para este medicamento.
5. Se recomienda que se realice una evaluación de la eficacia y seguridad a los 3 meses de inicio del tratamiento. En esta primera evaluación, los niveles de LDH permitirán valorar la eficacia de eculizumab. En aquellos pacientes en los que eculizumab no es eficaz y/o seguro, se recomienda suspender el tratamiento.
6. En los pacientes en los que el tratamiento es eficaz tras los tres primeros meses se recomienda continuar realizando monitorizaciones periódicas del tratamiento de manera semestral. Se registrarán los siguientes parámetros: eventos trombóticos (tipo y localización), número de UCH transfundidas, parámetros bioquímicos (LDH y creatinina), hemograma, infecciones (tipo y localización), evolución de la enfermedad hacia otras patologías hematológicas (anemia aplásica, leucemia o síndrome mielodisplásico), efectos adversos y remisión espontánea de la enfermedad. En aquellos pacientes en los que eculizumab no es eficaz y/o seguro, se recomienda suspender el tratamiento.
7. Se recomienda que el SSPA cree un grupo para la autorización centralizada de este tratamiento, que aplique la resolución establecida por la gerencia del SAS, de forma individual, a cada caso susceptible. Igualmente el grupo será responsable de gestionar el seguimiento de los pacientes.
8. Así mismo, se recomienda la creación de un registro de pacientes con HPN en Andalucía.
AETSA 5-2011 Eculizumab 01 (858.5 KiB, 111 downloads)