Effectiveness of two therapeutics options in the treatment of peripheral vascular disease: sympathectomy and spinal cord stimulation.

2009
ANGIOLOGÍA Y CIRUGÍA VASCULAR, CIRUGÍA CARDIOVASCULAR
TEC. SANITARIA. EXCLU. MED.
INFORMES DE EVALUACIÓN
+ Año
2009
+ Áreas de Conocimiento
ANGIOLOGÍA Y CIRUGÍA VASCULAR, CIRUGÍA CARDIOVASCULAR
+ Tipo Tecnología
TEC. SANITARIA. EXCLU. MED.
+ Línea de Producción
INFORMES DE EVALUACIÓN
Con el objetivo de evaluar la efectividad de dos alternativas de tratamiento para la enfermedad arterial periférica de miembros inferiores no revascularizable: la simpatectomía lumbar y la estimulación eléctrica medular, se realizó una revisión sistemática de la literatura disponible. Los autores concluyeron que la evidencia sobre la eficacia de la simpatectomía lumbar no ofrece diferencias entre estas técnicas y los tratamientos convencionales en pacientes en estadio II, y ofrece algunas ventajas con la simpatectomía en pacientes en estadios III y IV, obteniendo la química mejores resultados que la quirúrgica en mortalidad y número de amputaciones. En cuanto a la estimulación medular eléctrica también reduce el riesgo de amputaciones, mejorando el estado del paciente y aliviando el dolor.
Antecedentes y justificación:
No existe una recopilación ordenada y actualizada sobre la utilidad clínica de las dos intervenciones, las guías de práctica clínica no aportan un listado exhaustivo de la bibliografía ni valoran críticamente los artículos, por lo que parece interesante elaborar una revisión sistemática actualizada sobre estas tecnologías.

Objetivos:
Revisar la evidencia científica sobre la efectividad de dos alternativas de tratamiento para la enfermedad arterial periférica de miembros inferiores no revascularizable: la simpatectomía lumbar y la estimulación eléctrica medular.

Metodología:
Revisión sistemática de la literatura (1996-2007). En una búsqueda inicial, dirigida a localizar revisiones sistemáticas, se encontró una revisión sistemática de estimulación medular eléctrica que abarcaba hasta 2005, por lo que la búsqueda de artículos sobre esta tecnología se ha efectuado a partir de 2005. Posteriormente se desarrolló la búsqueda sistemática definitiva, mediante la inclusión de términos MeSH sympathectomy y spinal cord stimulation, en las bases de datos MedLine, Embase, Cochrane Library, INAHTA, CRD y en otros recursos de Internet como ECRI y Biomed Central.

Criterios de inclusión:
La población fueron pacientes mayores de 18 años con isquemia crónica no revascularizable de miembros inferiores. La intervención consistió en la evaluación del tratamiento mediante simpatectomía lumbar (química o quirúrgica) o estimulación eléctrica; y la comparación mediante tratamiento médico convencional. Como medidas de resultados se consideraron la recuperación o preservación del miembro, mejoría clínica, curación de las úlceras, complicaciones de la intervención, uso de analgésicos, estancia hospitalaria, mortalidad y calidad de vida.
La evaluación de la calidad se realizó mediante los criterios CASP para ensayos clínicos y con un cuestionario ad hoc para estudios observacionales.

Resultados:
La búsqueda dio como resultado 103 referencias, de las que finalmente se incluyeron 8 para la simpatectomía lumbar y 1 para la estimulación medular. La calidad de los artículos incluidos ha sido baja.
Al comparar la simpatectomía lumbar y los tratamientos médicos convencionales, no se encuentran diferencias en términos de mortalidad, amputaciones y gravedad de la claudicación intermitente en pacientes en estadio II de Fontaine. En pacientes en estadios más avanzados se ha hallado mayor mejoría clínica con la simpatectomía lumbar, sin embargo, dada la baja calidad de los estudios, los resultados deben tomarse con precaución. Cuando se compara la simpatectomía frente a prostaglandina E1, tampoco se detectan diferencias a favor de ésta técnica. Al comparar las simpatectomía química frente a la quirúrgica se registran mejores resultados a favor de la química, en relación a la mortalidad y estancia hospitalaria.
La revisión que evalúa la estimulación medular obtuvo mejores resultados en los pacientes tratados mediante ésta que los que recibieron tratamientos médicos convencionales (RR: 0,74 C: 0,57-0,94). Más pacientes alcanzaron el estadio II de Fontaine, siendo el tamaño del efecto del 33% en términos de diferencias de proporciones. Las complicaciones más frecuentes fueron reintervenciones (12%), problemas de implantación iniciales (8%) e infecciones (3%).

Conclusiones:
La evidencia sobre la eficacia de la simpatectomía lumbar, basándose en ensayos clínicos y estudios observacionales de baja calidad, no ofrece diferencias entre estas técnicas y los tratamientos convencionales en pacientes en estadio II, y ofrece algunas ventajas con la simpatectomía en pacientes en estadios III y IV. Mediante la simpatectomía química se obtienen mejores resultados que con la quirúrgica, en relación a la mortalidad y al número de amputaciones, aunque los resultados no son estadísticamente significativos. Mediante la estimulación medular eléctrica, se reduce el riesgo de amputaciones en comparación con el tratamiento convencional, mejorando también el estado del paciente y aliviando el dolor.
Background:
Nowadays there is no summary updated about the clinical utility of theses two interventions. Clinical Practise Guidelines do not report an exhaustive list of references, and the articles included on them are not critically assessed. This is the reason why it is necessary a systematic review of literature update about both technologies.

Objectives:
To check scientific evidence about effectiveness of two alternatives for the treatment of peripheral vascular disease of low members: lumbar sympathectomy and spinal cord stimulation.

Methods:
Systematic review of literature (1996-2007). Initial search strategy based on searching of systematic reviews we found one about spinal cord electrical stimulation that includes references of 2005 so we have updated this review adding references of the two last years. Final systematic search strategy has included Mesh terms sympathectomy, y spinal cord stimulation in databases Medline, Embase, Cochrane Library, INAHTA, CRD, and other resources on internet as ECRI and Biomed Central.
Inclusion criteria: Adult patients with chronic isquemia non-revascularizable of low members. Intervention: evaluation of treatment through lumbar sympathectomy (chemical or surgical) or treatment with electrical stimulation compared to usual treatment. Outcomes: recovery or preservation of members, clinical improvement, treatment of ulcers, complications, use of analgesics, hospital stay, mortality, and quality of life.
Quality assessment was evaluate with CASPe criteria for clinical trials and ad hoc questionnaire for observational studies.

Results:
We found 103 references, finally we have included 8 articles about lumbar sympathectomy and 1 about medular stimulation. General quality of them has been low.
Comparing lumbar sympathectomy and usual treatments we have not found differences in terms of mortality, amputations, and gravity of intermittent claudication in patients with II Fontaine stage. In patients with more advances stages of the disease we have found clinical improvements with lumbar sympathectomy, however, low quality of included studies implies that these results should be considered cautiously. Sympathecmoy compared to E1 postagladine did not show differences for this technique. Surgical sympathectomy compared to chemical sympathectomy better results were registered for the chemical one in terms of mortality and hospital stay.
The review that assessed medular stimulation showed better results in treated patients by means of this technique compared to patients treated with conventional care (RR 0.74, CI 0.57-0.94). More patients reached Fontaine stage II, the size of the effect was 33% in terms of differences of proportions. The most frequent complications were re-interventions (12%), initial problems of implantation (8%) and infections (3%).

Conclusions:
Evidence on efficacy of lumbar sympathectomy, based on clinical trials and observational studies of low quality did not show differences between these two techniques and conventional care in patients in stage II. Some advantages have been shown with sympathectomy with patients in stages III and IV. Chemical sympathectomy offers better results than surgical one in terms of mortality and amputations, although these results were not statistically significative. Electrical medular stimulation reduces the risk of amputations compared to conventional treatment, it improves the clinical state of the patients and it alleviates the pain.
AETSA 2008 6 Simpatectomia (952.3 KiB, 8 downloads)