Effectiveness of patient self-testing and patient self-management of oral anticoagulation with vitamin K antagonists. Systematic review.

2013
HEMATOLOGÍA Y HEMOTERAPIA, MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA
TEC. SANITARIA. EXCLU. MED.
INFORMES DE EVALUACIÓN
+ Año
2013
+ Áreas de Conocimiento
HEMATOLOGÍA Y HEMOTERAPIA, MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA
+ Tipo Tecnología
TEC. SANITARIA. EXCLU. MED.
+ Línea de Producción
INFORMES DE EVALUACIÓN
Con el objetivo de valorar la efectividad de la automonitorización y autocontrol en adultos en tratamiento con anticoagulantes orales en la reducción de la mortalidad, eventos tromboembólicos y episodios de sangrado, así como en la mejora de la calidad de vida o satisfacción, comparado con el manejo habitual, se realizó una revisión sistemática de la literatura disponible. Los autores concluyeron que los programas de
automonitorización y autocontrol del tratamiento con anticoagulantes orales mostraron una reducción de la mortalidad global y los eventos tromboembólicos mayores sin aumentar los episodios hemorrágicos en adultos con alto grado de motivación. La disminución fue mayor en los pacientes que se responsabilizaron de ajustar su medicación.
Antecedentes
La introducción de coagulómetros portátiles ha permitido la posibilidad de realizar el seguimiento del tratamiento con anticoagulantes orales (TAO) por parte de los pacientes en su domicilio (automonitorización), e incluso el ajuste de dosis en función de los resultados obtenidos (autocontrol).

Objetivos
Los objetivos de la presente revisión sistemática se centraron en valorar la efectividad de la automonitorización y autocontrol en adultos con TAO en la reducción de la mortalidad, eventos tromboembólicos y episodios de sangrado, así como en la mejora de la calidad de vida o satisfacción, comparado con el manejo habitual.

Fuente de los datos
Se consultaron las bases de datos referenciales MedLine y EMBASE. También se buscó en la base de datos del Center for Reviews and Dissemination (CRD), en la Cochrane Library, en el Nacional Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) y en la plataforma de Agencias y Unidades de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AUnETS).

Criterios de selección
Se seleccionaron revisiones sistemáticas, metaanálisis y ensayos clínicos aleatorizados (desde 2010 hasta enero de 2013) que incluyeran adultos en tratamiento con anticoagulación oral con antagonistas de la vitamina K en los que se comparara la automonitorización o autocontrol con el seguimiento habitual. Sólo se consideraron aquellos trabajos en los que se recogieran resultados sobre mortalidad, episodios tromboembólicos y hemorrágicos y calidad de vida o satisfacción. El límite temporal se estableció por ser la fecha de búsqueda de la revisión sistemática publicada en abril de 2011 (Bloomfield et al.), trabajo de alta calidad tomada como referencia para su actualización.

Extracción y síntesis de la información
La extracción de la información procedente de los artículos seleccionados y la evaluación de la calidad fueron realizadas por un solo revisor. El análisis crítico y el nivel de evidencia se estableció en base a lo descrito por el Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Se realizó una síntesis cualitativa de los resultados.

Resultados
Se recuperaron 140 referencias tras eliminar duplicados, de las que se seleccionaron 5 metaanálisis de calidad alta o moderada y un ensayo clínico aleatorizado de baja calidad en el que se evaluó la calidad de vida y satisfacción. Las revisiones sistemáticas posteriores al trabajo de Bloomfield et al. no incluyeron estudios originales posteriores a los recogidos en esta publicación, aunque aportaron resultados estratificados por tipo de intervención o indicación del TAO. Los pacientes con automonitorización o autocontrol del TAO mostraron un descenso significativo de la mortalidad global [OR o RR entre 0,59 y 0,82] y los eventos tromboembólicos mayores [OR o RR entre 0,43 y 0,59], sin un aumento de las complicaciones hemorrágicas. Los pacientes que ajustaron su dosis de fármaco en función de los resultados obtenidos tuvieron una mayor reducción de la mortalidad y eventos tromboembólicos (RR: 0,55-0,75 y 0,39-0,45, respectivamente) que aquellos que consultaron con personal sanitario para realizar los cambios en la medicación (RR: 0,74-0,95 y 0,54-0,83, respectivamente), no encontrando en este grupo de pacientes, diferencias significativas con respecto al seguimiento estándar. La eficacia auto percibida fue posiblemente mayor en el grupo con autocontrol.

Limitaciones
La calidad de los estudios originales recogidos por las revisiones sistemáticas fue definida por los autores como alta o moderada en todos los trabajos excepto en Bloomfield et al.9, que estableció un nivel bajo de evidencia para la mortalidad y moderada en el riesgo de sufrir eventos tromboembólicos y hemorrágicos. No se dispuso de información sobre la efectividad en las fases iniciales del tratamiento. Los autores identificaron limitaciones en la implantación de los sistemas de automonitorización. En primer lugar la selección de la población por su alto grado de motivación y entrenamiento y en segundo lugar el alto coste de la intervención.

Conclusiones
Comparado con el seguimiento habitual, los programas de automonitorización y autocontrol del TAO mostraron una reducción de la mortalidad global y los eventos tromboembólicos mayores sin aumentar los episodios hemorrágicos en adultos con alto grado de motivación. Tanto la mortalidad como los eventos tromboembólicos disminuyeron en mayor medida cuando fueron los pacientes los responsables de ajustar su medicación. La efectividad auto percibida fue el único aspecto en la calidad de vida de los participantes que mejoró.
Background
With portable monitoring devices introduction, patients can conduct their anticoagulation therapy with vitamin K antagonists management at home (patient self-testing), even adjust their dose of medication themselves based on the results (patient self-management).

Purpose
Systematic review to determine if patient self-testing (PST), alone or in combination with self-adjustment of doses (patient self-management [PSM]), is associated with a reduction in mortality, thromboembolic and bleeding events, quality of life or satisfaction, compared with usual care.

Data sources
MedLine, EMBASE, database of Center for Reviews and Dissemination (CRD), Cochrane Library, The Nacional Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), and The Platform of Agencies and Units for Health Technology Assessment (AUnETS).

Study selection
Systematic reviews, meta-analysis and randomised clinical trials (from 2010 to January 2013) that enrolled outpatient adults receiving oral anticoagulant therapy with vitamin K antagonists and that compared PST or PSM with usual care. Outcomes analysed were mortality, thromboembolic and haemorrhage events, quality of life or satisfaction. We updated the high quality systematic review published in April 2011 (Bloomfield et al.).

Data extraction and synthesis
An investigator extracted data from articles included. Studies were assessed for quality, and the level of evidence was rated following the Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) recommendations. We conducted a qualitative data synthesis. Main results We identified 140 references without duplicates. Five high or moderate quality meta-analysis and a poor quality randomised clinical trial for quality of life and satisfaction were selected. Systematic reviews did not include new studies to that in Bloomfield´s review. In addition they provide an analysis of both the type of management and anticoagulation therapy indication stratified outcomes. Patients assigned to PST or PSM showed significant reduction in both all-cause mortality [OR/RR 0.59-0.82] and major thromboembolic events [OR/RR 0.43-0.59] and no increased risk of haemorrhages. Patients with PSM along showed higher reduction in both mortality and thromboembolic events (RR 0.55-0.75 and 0.39-0.45, respectively) than PST (RR 0.74-0.95 and 0.54-0.83, respectively). PST group did not show significant differences with standard monitoring. Selfefficacy was possibly higher in the PSM group.

Limitations
The reported quality of the original studies included in the systematic reviews was high or moderate. Bloomfield et al. reported a low level of evidence for mortality, and moderate for risk for both thromboembolic and bleeding events. No studies evaluated the effectiveness during initiation phase of the treatment. The authors identified limitations in the implementation of PST or PSM systems. First a highly selected group of motivated patient and the extensive training required to do PSM or PST. Second the high cost of this model of managing oral anticoagulation therapy.

Conclusion
Compared with standard monitoring, PST and PSM of anticoagulation therapy showed reductions in both all-cause mortality and major thromboembolic events without an increase in bleeding events in highly motivated adults. Both mortality and thromboembolic events were decrease greater for PSM. Self-efficacy was the only one aspects of quality of life of patients that improved.
AETSA 2012 14 MonitorizacionTAO Def (740.1 KiB, 34 downloads)