Effectiveness and safety of percutaneous treatment of pelvic ring fractures.

2011
CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA
TEC. SANITARIA. EXCLU. MED.
INFORMES DE EVALUACIÓN
+ Año
2011
+ Áreas de Conocimiento
CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA
+ Tipo Tecnología
TEC. SANITARIA. EXCLU. MED.
+ Línea de Producción
INFORMES DE EVALUACIÓN
Con el objetivo de determinar la efectividad y la seguridad de las técnicas percutáneas para el tratamiento de las fracturas del anillo pélvico y evaluar el beneficio que aportan las técnicas percutáneas frente a otras alternativas de tratamiento, se realizó una revisión sistemática de la literatura. Los autores concluyeron que aunque los resultados de las técnicas percutáneas mínimamente invasivas para el tratamiento de fracturas del anillo pélvico son prometedores en términos de efectividad y seguridad, se necesitan estudios de calidad con grupo control que permitan obtener conclusiones sólidas sobre las que sustentar recomendaciones acerca de su utilización rutinaria.
Antecedentes y justificación:
En los últimos 20 años la reducción abierta y fijación interna (RAFI) se ha convertido en el tratamiento estándar de las fracturas del anillo pélvico, permitiendo una reducción casi anatómica y un acceso adecuado para lograr una fijación efectiva. Sin embargo la morbilidad asociada a la amplia exposición del campo quirúrgico, ha motivado que se derive la atención hacia alternativas menos invasivas. En este sentido la fijación percutánea ha ido adquiriendo una importancia creciente, con potenciales ventajas como tiempos quirúrgicos más cortos y reducción de los riesgos asociados a la anestesia así como a la exposición de las estructuras pélvicas. Además limita el daño de partes blandas, no descomprime el hematoma pélvico y la ausencia de una herida abierta amplia reduce presumiblemente el riesgo de infección y facilita el postoperatorio. A pesar de sus potenciales beneficios, las técnicas percutáneas presentan una serie de limitaciones que es necesario considerar. La manipulación cerrada del aparato óseo no siempre permite una reducción adecuada, precisando técnicas de imagen intraoperatorias no disponibles en todos los centros. Además la capacidad de soporte y reducción conseguida mediante los tornillos percutáneos podría ser menor a la alcanzada por los andamiajes con placas y tornillos de la RAFI. En este contexto de controversia en relación al tratamiento definitivo de las lesiones del anillo pélvico y ante los potenciales beneficios de los abordajes mínimamente invasivos, se justifica la revisión de la evidencia disponible sobre la cirugía percutánea para el tratamiento de las fracturas de pelvis.

Objetivos:
Determinar la efectividad y la seguridad de las técnicas percutáneas para el tratamiento de las fracturas del anillo pélvico y evaluar el beneficio que aportan las técnicas percutáneas frente a otras alternativas de tratamiento.

Metodología:
Se ha realizado una revisión sistemática de la literatura con una búsqueda estructurada en las bases de datos MedLine, EMBASE, SCOPUS, Web of Science y el registro de ensayos clínicos de la Cochrane Library [sin límite de fecha y hasta diciembre del 2009]. También se ha buscado en la Red Internacional de Agencias de Evaluación de Tecnologías (INAHTA), la International Information Network on New and Emerging Health Technologies (EuroScan) y el registro de ensayos clínicos norteamericano ClinicalTrials.gov (http://clinicaltrial.gov/). Finalmente se ha realizado una revisión secundaria a partir de las referencias bibliográficas de los artículos recuperados. Los criterios de inclusión de los artículos se han definido en base a las características de la población (población general), la intervención (técnicas percutáneas para el tratamiento de fracturas del anillo pélvico) y los resultados (efectividad y seguridad en términos de reducción de la morbilidad así como de efectos adversos intra y postoperatorios). Se ha realizado una lectura crítica de los artículos seleccionados, con el fin de identificar los problemas metodológicos que pudieran influir en la validez interna y externa de los estudios, y valorar así la calidad de la evidencia científica disponible. La síntesis de los resultados ha sido cualitativa.

Resultados:
Se recuperaron 403 referencias sin duplicados, valorándose 33 a texto completo. Los estudios incluidos fueron 18 trabajos originales que describieron series de casos. De ellos, 12 trataron sobre tornillos iliacosacros, 3 sobre tornillos acetabulares, 2 acerca de tornillos a ramas iliopubianas y uno trató de tornillos LC-II. No se identificaron trabajos sobre tornillos mágicos que cumplieran los criterios de inclusión de la presente revisión sistemática.
Tornillos iliacosacros: Se identificaron 12 series de casos, de las cuales 2 utilizaron grupos control retrospectivos, aunque no fueron diseñados para comparar la efectividad de la osteosíntesis percutánea frente a otras alternativas de tratamiento, por lo que no aportaron una mayor solidez a los resultados. Todos los estudios contaron con un reducido número de participantes, registrándose además diferencias en la técnica quirúrgica. En general los resultados de efectividad y seguridad no fueron homogéneos, lo cual dificultó su comparación. Finalmente, el tiempo de seguimiento fue insuficiente en algunas series y no se especificaron las causas de las pérdidas, de forma que la validez interna de los estudios podría verse afectada.
Las series que recogieron parámetros durante la intervención registraron tiempos quirúrgicos que oscilaron por término medio entre 26 y 87 minutos y pérdidas de sangre mínimas, que variaron entre menos de 10 y 30 ml. Los resultados al final del seguimiento mostraron un elevado porcentaje de consolidación adecuada que osciló entre un 91,3% y un 100% de los participantes. En cuanto a las complicaciones de la técnica, sólo un estudio registró una tasa de infección del 1,4%, oscilando las lesiones neurológicas entre un 0,6% y un 52% en las 9 series que recogieron esta información. Ninguna de las series hizo referencia explícita a la ocurrencia de lesiones viscerales y/o vasculares como consecuencia de la técnica. En seis estudios se registraron tornillos mal posicionados con una frecuencia de entre un 2,05% y un 26%. En 5 series se detectó fallo del material con una frecuencia de entre un 0,4% y un 4% y en sólo dos estudios se produjeron migraciones de tornillos en un 4% y un 4,5% de los participantes. No se registraron casos de consolidación viciosa, y la frecuencia de pseudoartrosis fue de un 7,1% y un 1,1%. La frecuencia de desplazamientos secundarios osciló entre un 2,8% y un 7,1% en los 9 estudios que ofrecieron esta información. Finalmente el porcentaje de reintervenciones se situó entre un 4,1% y un 38,6% en 9 de las series.
Tornillos acetabulares: Se recuperaron 3 series de casos, con un reducido número de participantes y características heterogéneas en cuanto a la edad de los pacientes, el mecanismo de producción de las lesiones y el objetivo del tratamiento. Dos estudios registraron la duración de la intervención, que fue de 30 y 75 minutos por término medio, respectivamente, con pérdidas de sangre intraoperatorias no significativas y de 50 ml por término medio. En todos los estudios se logró la consolidación del 100% de las fracturas al final del período de seguimiento. En cuanto a las complicaciones, las tasas de infección (4,3%), lesiones neurológicas (2,4%), lesiones vasculares y viscerales (0%), mala posición de implantes (2,4%) y migración de tornillos (2,4%), fueron bajas en los estudios que registraron esta información.
Tornillos a ramas iliopubianas: Se identificaron dos series de casos elegibles para la presente revisión sistemática. El número de participantes fue muy reducido en ambos trabajos, con diferencias en la técnica quirúrgica y tiempos de seguimiento muy cortos. En cuanto a los parámetros durante la intervención, el tiempo medio de quirófano fue de 71 minutos en un estudio y las pérdidas de sangre intraoperatorias de 2,4 y 33ml. Los dos estudios evidenciaron una consolidación adecuada en todos los pacientes que completaron el seguimiento. No se registraron infecciones ni lesiones neurológicas, vasculares o viscerales, con porcentajes muy bajos de fallo de material (7%), migración (1,2%), consolidación viciosa (1,2%) y pseudoartrosis (1,2%). El porcentaje de desplazamientos secundarios ascendió a un 15% en una de las series, siendo más frecuente en pacientes mayores de 60 años (p<0,001) y en mujeres (p=0,05).
Tornillo LCII: Solo se recuperó un estudio elegible sobre este tipo de tornillos. A pesar del reducido número de participantes de esta serie, los resultados mostraron una consolidación adecuada en todos los pacientes, sin ningún caso de complicaciones intraoperatorias ni de infección, así como de pseudoartrosis o sacroileitis.

Conclusiones: Aunque los resultados de las técnicas percutáneas mínimamente invasivas para el tratamiento de fracturas del anillo pélvico son prometedores en términos de efectividad y seguridad, se necesitan estudios de calidad con grupo control que permitan obtener conclusiones sólidas sobre las que sustentar recomendaciones acerca de su utilización rutinaria.
Background and justification:
In the past 20 years, open reduction and internal fixation (ORIF) has become the standard treatment for pelvic ring fractures, allowing an almost anatomic reduction and adequate access to achieve effective fixation. However, the morbidity associated with extensive exposure of the surgical field has led to attention being focused on less invasive alternatives. In this sense percutaneous fixation has gained increasing importance, with potential advantages such as shorter surgical times and reduction of the risks associated with anesthesia and exposure of the pelvic structures. It also limits the damage to soft tissues, does not decompress the pelvic hematoma and absence of a large open wound presumably reduces the risk of infection and facilitates post-operative procedures. Despite their potential benefits, percutaneous techniques have a number of limitations that must be considered. Closed manipulation of the skeletal system does not always allow a suitable reduction, and requires intraoperative imaging techniques that are not available in all centers. Moreover, the supporting and reduction capacity achieved by percutaneous screws may be less than that achieved by scaffolding with the plates and screws of ORIF. This context of controversy, regarding the definitive treatment of pelvic ring injuries and the potential benefits of minimally invasive approaches, justifies the review of the evidence on percutaneous surgery for the treatment of fractures of the pelvis.

Objectives:
To determine the effectiveness and safety of percutaneous techniques for the treatment of pelvic ring fractures and evaluate the specific benefits of percutaneous techniques compared with other treatment alternatives.

Methodology:
A systematic review of the literature was made with a structured search in the Medline, EMBASE, SCOPUS and Web of Science databases and the clinical trials registry of the Cochrane Library [no time limit to December 2009]. Searches were also made in the International Network of Agencies for Health Technology Assessment (INAHTA), the International Information Network on New and Emerging Health Technologies (EuroScan) and the U.S. clinical trial registry ClinicalTrials.gov (http://clinicaltrial.gov/ ). Finally, a secondary inspection of the bibliographical references of the retrieved articles was made. The criteria for inclusion of articles was defined based on the characteristics of the population (general population), intervention (percutaneous techniques for the treatment of pelvic ring fractures) and outcomes (effectiveness and safety in terms of reduction of morbidity and intraoperative and postoperative adverse effects). A critical reading was made of the selected articles to identify methodological problems that could affect the internal and external validity of the studies, and to assess the quality of scientific evidence available. The synthesis of the results was qualitative.

Results:
There were 403 references retrieved without duplicates, and the full texts of 33 were evaluated. The studies included were 18 original papers describing case series. Of these, 12 dealt with iliosacral screws, 3 with acetabular screws, 2 with screws on iliopubic branches and one with LC-II screws. No works were identified on magic screws which met the inclusion criteria of this systematic review.
Iliosacral screws: There were 12 case series identified, of which 2 used retrospective control groups, although they were not designed to compare the effectiveness of percutaneous osteosynthesis against other treatment alternatives, and thus did not provide additional strength to the results. All studies used a small number of participants, and also recorded differences in surgical technique. In general the results of effectiveness and safety were not homogeneous, which makes comparison difficult. Finally, the follow-up was inadequate in some series and did not specify the causes of losses, so the internal validity of the studies could be affected. The series that collected intraoperative parameters reported surgical times that ranged on average between 26 and 87 minutes, and minimal blood losses ranging from less than 10 to 30 ml. The results at follow-up showed a high percentage of suitable consolidation that ranged from 91.3% to 100% of the participants. Regarding complications in the technique, only one study reported an infection rate of 1.4%, and neurological lesions ranged between 0.6% and 52% in the 9 series that recorded this information. None of the series made explicit reference to the occurrence of visceral injury and / or vessels as a result of the technique. Badly positioned screws were recorded with a frequency of between 2.05% and 26% in six of the studies. Material failure was detected at a frequency of between 0.4% and 4% in 5 series, and screw migration occurred in only two studies in 4% and 4.5% of the participants. There were no cases of malunion, and the rate of pseudarthrosis was 7.1% and 1.1%. The frequency of secondary displacement ranged between 2.8% and 7.1% in the 9 studies that provided this information. Finally, the re-intervention rate was between 4.1% and 38.6% in 9 of the series.
Acetabular screws: There were 3 series of cases recovered, with a small number of participants and diverse characteristics in terms of patient age, the mechanism of injury production and the treatment goal. Two studies reported the duration of the intervention, which was 30 to 75 minutes on average, intraoperative blood losses were not significant and 50 ml on average. In all studies there was consolidation of 100% of the fractures at the end of the follow-up period. In terms of complications, rates of infection (4.3%), neurological injuries (2.4%), vascular and visceral injuries (0%), implant malposition (2.4%) and screw migration ( 2.4%) were low in studies that reported this information.
Screws in iliopubic branches: Two sets of cases were identified that were eligible for this systematic review. The number of participants was small in both studies, with differences in surgical technique and very short follow-up times. Regarding the intraoperative parameters, one study reported a mean surgical time of 71 minutes, and one reported mean intraoperative blood losses of 2.4 and the other 33 ml. The two studies showed suitable consolidation in all patients who completed follow-up. There were no infections or neurological, vascular or visceral damage. There were very low percentages of material failure (7%), migration (1.2%), malunion (1.2%) and pseudarthrosis (1.2%). The percentage of secondary displacements amounted to 15% in one of the series, being more frequent in patients older than 60 years (p<0.001) and women (p = 0.05). LCII screw: Only one eligible study on this type of screw was recovered. Despite the small number of participants in this series, the results showed suitable healing in all patients, with no cases of intraoperative complications, infection, pseudarthrosis or sacroiliitis.

Conclusions:
Although the results of minimally invasive percutaneous techniques for the treatment of pelvic ring fractures are promising in terms of effectiveness and safety, quality studies with control groups are needed to allow firm conclusions to be obtained upon which to base recommendations for routine use.
AETSA 2009-5 Fracturas Pelvis (971.6 KiB, 69 downloads)