Efectividad y uso adecuado de las intervenciones en el manejo de los problemas que aparacen en el climaterio.

El climaterio es el periodo de la vida de la mujer que se extiende desde 2-8 años antes de la fecha de la menopausia hasta 2-6 años después de la última menstruación. La OMS define la menopausia natural como el cese permanente de la menstruación que resulta de la pérdida de la actividad folicular ovárica y suele ocurrir aproximadamente a los 50 años. Se reconoce tras 12 meses consecutivos de amenorrea, sin que exista ninguna otra causa patológica o fisiológica.
La postmenopausia es el período que se inicia a partir de los 12 meses de la fecha de la última regla.
Existe controversia sobre cuales son los problemas que pueden ser asociados realmente al climaterio y la postmenopausia, si deben ser tratados y como. Esto se ha hecho mas patente, a partir de la publicación del estudio WHI sobre tratamiento de mujeres posmenopáusicas con terapia hormonal (TH). A los cinco años de seguimiento la rama del estudio en la que se valoraba el papel preventivo sobre determinadas enfermedades crónicas de los estrógenos conjugados equinos asociados a acetato de medroxiprogesterona fue suspendida al observarse que las mujeres presentaban un aumento significativo en el número de cáncer de mama y eventos cardiovasculares (cardiopatía isquémica, accidentes cerebrovascular y tromboembolismo pulmonar) en relación a las tratadas con placebo. Sus conclusiones y las implicaciones de las mismas han suscitado reacciones que van desde el desconcierto hasta el desacuerdo, tanto entre los profesionales como entre las propias mujeres.
En el año 2005, the National Institutes of Health realizó una conferencia de consenso para identificar los síntomas relacionados con la menopausia y evaluar los tratamientos utilizados en base a la evidencia científica existente. Las conclusiones de la revisión sistemática de la literatura, que se llevó a cabo como apoyo a la conferencia de consenso, definían los síntomas vasomotores y la sequedad vaginal como los de mayor consistencia en la asociación con el periodo de la transición menopáusica. Además, planteaban que “el análisis de riesgos y beneficios es importante para la mujer con síntomas vasomotores graves y que suponen una carga en su vida diaria. Estas mujeres, pueden estar dispuestas a asumir mayores riesgos para reducir estos síntomas”. The Nacional Institute of Health State-of-the-Science Conference Statement: Management of Menopause-Related Symptoms (http://www.annals.org/cgi/reprint/0000605-200506210-00117v1.pdf).
En nuestro país, la Guía de Práctica Clínica sobre la menopausia y postmenopausia, publicada en el año 2004 por la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia, la Asociación Española para el Estudio de la Menopausia, la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria y el Centro Cochrane Iberoamericano, define el tratamiento con estrógenos -con o sin progestágenos- como efectivo y determina que continúa siendo apropiado en el tratamiento de los síntomas vasomotores intensos que afecten la calidad de vida.
La situación de incertidumbre que ha generado en las mujeres -e incluso en los profesionales- el tratamiento de la menopausia ha dado lugar a que sea prioritario profundizar en la evaluación de la efectividad de las intervenciones sanitarias en el manejo de los problemas que aparecen en el climaterio y la postmenopausia.
En este contexto, la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía propone al Ministerio de Sanidad y Consumo el desarrollo de un Proyecto de investigación de especial interés. Dicho proyecto tiene como objetivo evaluar la efectividad y el uso adecuado de las intervenciones en el manejo de los problemas que aparecen en el climaterio y la postmenopausia.
La metodología que se ha empleado ha sido la realización de una revisión y síntesis crítica de la literatura y un panel de expertos.
La síntesis, realizada con la colaboración del Centro Cochrane Iberoamericano, parte de un documento previo que sintetiza críticamente la evidencia disponible hasta el año 2003 y que sirve de base para la elaboración de la anteriormente citada Guía de Práctica Clínica sobre menopausia y postmenopausia. Este documento se completa con una síntesis crítica de la evidencia disponible sobre la menopausia y postmenopausia durante los años 2004 y 2005, preferentemente en forma de documentos de síntesis (revisiones sistemáticas y guías de práctica clínica [GPC]). Sólo cuando se percibió que éstos no estaban actualizados (según la fecha de búsqueda reflejada en estos documentos), se procedió a la identificación de ensayos clínicos aleatorizados publicados con posterioridad a esa fecha. La búsqueda se hizo en bases de datos especificas de GPC y en las bases electrónicas habituales. Se elaboró una estrategia de búsqueda y se definieron criterios de inclusión y exclusión.
Para el panel de expertos se utilizó el método RAND. Para ello se creó un grupo de coordinación y se constituyó el panel seleccionando a los expertos en base a explícitos.
Los resultados de la revisión indican que los síntomas vasomotores y la sequedad vaginal son los problemas asociados de manera más consistente con el climaterio y la postmenopausia.
Por otra parte, la asociación de las alteraciones del sueño, las molestias urinarias, la disfunción sexual, el estado de ánimo y la calidad de vida con el climaterio y la postmenopausia es inconsistente.
Respecto a los tratamientos hormonales que han demostrado efectividad para los síntomas vasomotores y de sequedad vaginal, se incluyen los estrógenos, con o sin progestágenos. La efectividad esta ligada al uso, así cuando dejan de ser utilizados desaparece su efecto. Ahora bien, hay que considerar que el uso de estrógenos con progestágenos puede conllevar riesgos.
El uso de estrógenos solos puede aumentar el riesgo de tromboembolismo, ictus, demencia, y disminuir la capacidad cognitiva. De forma global, los efectos perjudiciales de los estrógenos solos son probablemente mayores que los beneficios potenciales en las afecciones crónicas.
La terapia hormonal (TH) combinada con estrógenos y progestágenos puede reducir el riesgo de fracturas y cáncer colorectal, pero no tiene efectos beneficiosos sobre la enfermedad coronaria. Asimismo, puede conllevar un aumento del riesgo de cáncer de mama, tromboembolismo venosos, ictus, colecistitis, demencia, y una menor función cognitiva global.
En el balance entre beneficios y riesgos, la mujer tiene un papel primordial en la toma de decisiones sobre el tratamiento a seguir.
Para otros tratamientos no hormonales, alternativos o incluso otras técnicas, la evidencia sobre su efectividad es inconsistente. La calidad de los estudios en los que se sustentan es baja, suelen estar basados en muestras pequeñas, con información limitada o nula sobre efectos adversos, por lo que sus resultados son poco generalizables.
Los resultados del Panel Expertos indican que no es adecuado tratar a mujeres sin síntomas o con síntomas que ellas no consideran problemáticos; tengan o no factores de riesgo. Así mismo, los expertos consideran que es adecuado tratar a mujeres sanas sin factores de riesgo y con síntomas vasomotores con los estrógenos (específicamente el 17-beta estradiol transdérmico, los estrógenos equinos y el valerato de estradiol). En caso de que se tenga que asociar estrógenos con un progestágeno, los dos fármacos que se consideran adecuados son la progesterona natural y la 17-alfa hidroxiprogesterona.
Los fitoestrógenos y la cimífuga racemosa se consideran inadecuados para el tratamiento de los síntomas vasomotores en el climaterio y la postmenopausia.
Es adecuado el uso de los estrógenos como tratamiento para los síntomas vaginales, en concreto el estriol y el promestrieno por vía vaginal, tanto en mujeres sin factores de riesgo como con alguno de ellos.
Con relación a la osteoporosis postmenopáusica los expertos consideran adecuado realizar una densitometría solo a mujeres mayores de 65 años y con factores de riesgo de tener una fractura osteoporótica. En cuanto a la adecuación de tratar, se considera que las mujeres menores de 65 años y con factores de riesgo de fractura osteoporótica o mujeres mayores de 65 años, tengan o no factores de riesgo de fractura, deben ser tratadas con suplementos de calcio y vitamina D. En aquellas mayores de 65 años, con factores de riesgo de fractura osteoporótica, se considera adecuado asociar a este suplemento el tratamiento con bisfosfonatos o ranelato de estroncio.