Efficacy of laparoscopy in hepatobiliary pathology.

2008
APARATO DIGESTIVO, CIRUGÍA GRAL. Y DEL A. DIGESTIVO
TEC. SANITARIA. EXCLU. MED.
INFORMES DE EVALUACIÓN
+ Año
2008
+ Áreas de Conocimiento
APARATO DIGESTIVO, CIRUGÍA GRAL. Y DEL A. DIGESTIVO
+ Tipo Tecnología
TEC. SANITARIA. EXCLU. MED.
+ Línea de Producción
INFORMES DE EVALUACIÓN
Con el objetivo de evaluar la eficacia de la cirugía laparoscópica en el tratamiento de las enfermedades hepatobiliares, se realizó una revisión sistemática de la literatura. Los autores concluyeron que todas las técnicas laparoscópicas requieren un riguroso y correcto aprendizaje ya que tanto la duración como el número de complicaciones disminuyen con la experiencia. La colecistectomía laparoscópica, respecto a la técnica abierta, se asocia a un mayor tiempo quirúrgico, una menor estancia hospitalaria y un curso postoperatorio con una mejor calidad de vida y se muestra como un procedimiento seguro. En la litiasis de la vía biliar principal la cirugía en dos etapas es la estrategia más apropiada en pacientes de alto riesgo. La calidad de la evidencia sobre la eficacia del tratamiento laparoscópico de quistes hepáticos, respecto a la vía laparotómica, es baja con importante riesgo de confundir con quistes parasitarios y no parasitarios. Existen diferentes opciones de tratamiento laparoscópico para los tumores hepáticos, que podrían ser consideradas en pacientes con contraindicación quirúrgica formal.
Introducción
La laparoscopia permite realizar una cirugía de mínimo acceso en diversos órganos del abdomen y la pelvis. La utilización de procedimientos laparoscópicos con fines terapéuticos para el tratamiento de enfermedades del hígado y de las vías biliares data de 1987, año en que se realizó la primera colecistectomía laparoscópica. A partir de entonces, se ha producido una vertiginosa pero desorganizada revolución, en muchos casos carente de fundamento y respaldo científico sólido. A pesar de ello, pocos avances en el ámbito de la cirugía se han desarrollado tanto en tan poco tiempo y han modificado de forma tan profunda los principios prácticos, la toma de decisiones, la forma de enseñar y la percepción del futuro de la cirugía. Sin embargo, no todo han sido éxitos y buenos resultados, pues con el paso del tiempo se ha observado un incremento de lesiones iatrogénicas como consecuencia de la mayor dificultad técnica, el tipo de acceso o la experiencia del cirujano.

Objetivo
El objetivo que nos planteamos es elaborar una síntesis crítica de la evidencia disponible sobre la eficacia de la cirugía laparoscópica en el tratamiento de las enfermedades hepatobiliares (incluida la resección hepática por diversas indicaciones).
Las principales entidades nosológicas estudiadas son: colecistolitiasis, coledocolitiasis, lesiones quísticas y tumorales del hígado. Al mismo tiempo, se evalúan las distintas variantes técnicas disponibles para cada una de las entidades antes descritas. Las preguntas que aborda este informe son:
1. ¿Cuál es la eficacia de la colecistectomía laparoscópica?
2. ¿Cuál es la eficacia del tratamiento laparoscópico de la litiasis de la vía biliar principal?
3. ¿Cuál es la eficacia del tratamiento laparoscópico de la dilatación quística de la vía biliar?
4. ¿Cuál es la eficacia del tratamiento laparoscópico de los quistes hepáticos?
5. ¿Cuál es la eficacia del tratamiento laparoscópico de los tumores hepáticos?
6. ¿Cuál es la eficacia de las resecciones hepáticas por vía laparoscópica?

Metodología
Se llevó a cabo una búsqueda exhaustiva en las siguientes bases de datos: Biblioteca Cochrane Plus 2006, número 1, MEDLINE (1964-2006; acceso mediante PubMed), y EMBASE (Dialog Star; 1974-2006). Adicionalmente se realizó una búsqueda en el buscador de literatura médica TRIP Database y diferentes Agencias Internacionales de Evaluación de Tecnologías. En España se consultaron de forma adicional las bases de datos de la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del Instituto de Salud Carlos III, así como, el Servicio de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco (OSTEBA) y La Agencia de Evaluación de Tecnología e Investigación Médica de Cataluña (Agència d'Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques [AATRM]).
Dada la escasez de revisiones sistemáticas, guías de práctica clínica y ensayos clínicos en el campo de la cirugía, se consideraron todo tipo de estudios, que hubiesen sido publicados entre 1988 y 2006, (incluyendo estudios de cohortes, de casos y controles, de corte transversal y series de casos). El idioma de publicación debía ser el inglés o el español.
Para cada tema, se describieron las revisiones sistemáticas, guías de práctica clínica y ensayos clínicos siguiendo los criterios estandarizados de extracción de datos y de valoración de la validez interna propuestos por el Scottish Intercollegiate Guidelines Network. En las ocasiones en las que fue necesario evaluar estudios de cohortes y diseños de menor nivel de evidencia, se resumió la información siguiendo el mismo procedimiento descrito para los otros diseños y evaluando su calidad metodológica de manera similar.
Los estudios se seleccionaron siguiendo unos criterios de inclusión y de exclusión. Una vez analizada la evidencia, para cada apartado temático se redactó un texto de resumen de los artículos incluidos para su actualización, se clasificó cada tipo de estudio y se realizó una valoración del conjunto de la evidencia. Para establecer los niveles de evidencia de cada tipo de estudio se utilizó la propuesta del Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford. A partir de la valoración consensuada del equipo de trabajo se ha clasificado la calidad global de la evidencia para cada intervención como de calidad alta, moderada o baja. La evaluación de la calidad global de la evidencia para cada variable de resultado ha sido llevada a cabo teniendo en cuenta tanto el diseño de los estudios, la validez interna, la evaluación de si la evidencia es directa o indirecta, la consistencia y la precisión de los resultados y la existencia de otros factores como el posible sesgo de publicación.

Conclusiones
La evidencia disponible respecto de la eficacia de la cirugía laparoscópica en la patología hepatobiliar, con excepción de la colecistectomía laparoscópica, es escasa y de baja calidad metodológica, situación que dificulta la generación de cualquier tipo de recomendación salvo la necesidad de realizar estudios comparativos de buena calidad para aclarar la incertidumbre actual.
Es importante señalar que todas las técnicas laparoscópicas requieren un riguroso y correcto aprendizaje ya que tanto la duración como el número de complicaciones disminuyen con la experiencia.
Eficacia de la colecistectomía laparoscópica
La colecistectomía laparoscópica (CL), respecto a la técnica abierta, se asocia a un mayor tiempo quirúrgico, una menor estancia hospitalaria y un curso postoperatorio con una mejor calidad de vida en pacientes con colecistitis crónica y aguda. La CL se muestra como un procedimiento seguro aunque existe un riesgo de lesiones de la vía biliar asociadas con esta técnica. Estas lesiones se asocian a la curva de aprendizaje del procedimiento y generalmente requieren cirugías de reparación complejas que implican costes significativos (Calidad alta).
La CL se muestra como un procedimiento seguro en algunos subgrupos especiales de pacientes como ancianos, embarazadas, pacientes con cirrosis e hipertensión portal Child A y B y EPOC (Calidad baja). El uso de profilaxis antibiótica en pacientes de bajo riesgo, respecto a no usarla, no ofrece beneficios adicionales en términos de disminución de la tasa de complicaciones infecciosas postoperatorias (Calidad alta). La evidencia disponible sobre la necesidad de la realización de una colangiografía intraoperatoria de rutina en el curso de la CL es escasa (Calidad baja).
Se han descrito múltiples variantes para la realización de una CL. Entre éstas se encuentran la CL sin neumoperitoneo, la reducción del número de puertos de acceso, la utilización de “mini-instrumentos”, el uso de sistemas robóticos y la utilización de diversos sistemas de disección. No obstante, la evidencia disponible no permite conocer la eficacia relativa de las mismas (Calidad moderada). No hay evidencia de mayores complicaciones en CL en régimen de cirugía mayor ambulatoria o de corta estancia (Calidad baja).
Eficacia del tratamiento laparoscópico de la litiasis de la vía biliar principal y de la dilatación quística de la vía biliar
La cirugía en dos etapas (papilotomía endoscópica seguida de CL) es la estrategia más apropiada en pacientes de alto riesgo (Calidad alta). En pacientes de bajo riesgo se ha incorporado el concepto del tratamiento laparoscópico en un solo tiempo. El uso de endoprótesis biliar posterior a la exploración laparoscópica de la vía biliar puede ser una alternativa segura, rápida y efectiva comparada con la instalación de un drenaje de Kehr (Calidad baja). La evidencia disponible es insuficiente para evaluar la eficacia del tratamiento laparoscópico en la dilatación quística de la vía biliar.
Eficacia del tratamiento laparoscópico de los quistes hepáticos
Existen diferentes opciones técnicas, que van desde el simple destechamiento de las lesiones a la resección total de éstas. Sin embargo, la calidad de la evidencia sobre la eficacia del tratamiento laparoscópico de quistes hepáticos, respecto a la vía laparotómica, es baja. El riesgo de confundir un quiste hidatídico hepático con un quiste no parasitario del hígado debe ser considerado antes de la toma de decisiones, para reducir riesgos de complicaciones intra y postoperatorias (Calidad baja).
Eficacia del tratamiento laparoscópico de los tumores hepáticos
Existen diferentes opciones de tratamiento laparoscópico para los tumores hepáticos, entre las que destacan el tratamiento resectivo y las terapias no resectivas como la inyección de etanol, la ablación por crioterapia y radiofrecuencia, y la coagulación por microondas. Estas opciones terapéuticas podrían ser consideradas en pacientes con contraindicación quirúrgica formal (Calidad baja).
No se dispone de estudios comparativos respecto a la eficacia y seguridad del tratamiento laparoscópico resectivo frente a no resectivo en tumores hepáticos. No se dispone de estudios comparativos de apropiado nivel de evidencia, acerca de la eficacia y seguridad de estas opciones de tratamiento laparoscópico en tumores hepáticos.
Introduction
Laparoscopy allows performing minimum access surgery in several organs of abdomen and pelvis. The use of laparoscopic procedures with therapeutic purposes to treat liver and bile duct diseases dates from 1987, which is the year in which the first laparoscopic cholecystectomy was performed. From that time on, it was produced a very rapid and disorganised revolution which, in many cases, have lacked sound scientific grounds. In spite of that, few advances have been developed in the surgery field so much in such a short time, and have changed the practical principles, decision-makings, the way to show results and the perception of the future of surgery, so deeply. However, not everything has resulted in success and good results, since it has been observed with the pass of time an increase in iatrogenic lesions as a consequence of a bigger technical difficulty, the type of access or the surgeon’s experience.

Objective
The objective we planned is elaborating a critical synthesis of the evidence available on the efficacy of laparoscopic surgery in treating hepatobiliary diseases (including liver resection caused by several indications).
The main nosological entities studied are: cholecystolithiasis, choledocholithiasis, liver cystic and tumour lesions. At the same time, different technical variants are assessed for every entity.
The questions dealt with in the present report are:
What is the efficacy of laparoscopic cholecystectomy?
What is the efficacy of laparoscopic treatment of lithiasis of the main bile duct?
What is the efficacy of laparoscopic treatment of cystic dilatation of bile duct?
What is the efficacy of laparoscopic treatment of liver cysts?
What is the efficacy of laparoscopic treatment of liver tumours?
What is the efficacy of liver resection through laparoscopic tract?

Methodology
It was conducted a search in detail on the following data bases: Cochrane Library Plus 2006, number 1, MEDLINE (1964-2006; access through PubMed), and EMBASE (Dialog Star; 1974-2006). In addition, a search was run on the medical literature browser TRIP Database and different International Agencies for Health Technology Assessment. In Spain, there were looked up on additionally: Agency for Health Technology Assessment of Instituto de Salud Carlos III, as well as, The Basque Office for Health Technology Assessment (OSTEBA) and Catalan Agency for Health Technology Assessment and Research (Agència d'Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques [AATRM]).
Given the lack of systematic reviews, clinical practice guidelines and clinical trials in surgery, there were considered all kinds of studies that had been published between 1988 and 2006 (including cohort, case control, and transversal studies as well as case series). The publication language should be English or Spanish.
For every topic, there were described: systematic reviews, clinical practice guidelines and clinical trials following the standardised criteria of data extraction and internal validity assessment as proposed by Scottish Intercollegiate Guidelines Network. In the cases in which it was necessary to assess cohort and design studies of a lesser level of evidence, the information was summarised according to the same procedure stated above for all the other designs, and assessing their methodological quality in a similar fashion.
The studies were selected following some inclusion and exclusion criteria. Once the evidence had been analysed, it was drafted a summary of the articles included for the updating of every topic section, every type of study was classified and an overall assessment of the evidence was conducted. To establish the degree of evidence of every type of study, it was used a proposal of the Centre for Evidence-based Medicine of Oxford. From that agreed upon appraisal of the work team, it was classified the overall quality of the evidence for every intervention as high, moderate, and low quality. The assessment of the overall quality for every endpoint has been carried out by taking into account: the design of the studies, the internal validity, the assessment on whether the evidence is direct or indirect, the consistency and accuracy of results and the existence of other factors such as possible publication bias.

Conclusions
The evidence available on the efficacy of laparoscopic surgery in hepatobiliary pathology, with the exception of laparoscopic cholecystectomy, is scarce and with a low methodological quality. This situation jeopardises the production of any kind of recommendation except for the need to conduct good quality head-to-head studies to clarify the present uncertainty.
It is important to point out that all laparoscopic techniques require rigorous and correct learning, since experience reduces both the duration and the number of complications.
Efficacy of laparoscopic cholecystectomy
Laparoscopic cholecystectomy (LC), as regards to open sugery, is associated to: a greater surgical time; less hospital stay; and a post-operatory progression with a better quality of life of patients with acute and chronic cholecystitis. LC is reported to be a safe procedure, although there is a risk of bile duct lesions associated to this technique. These lesions are associated to the learning curve of the procedure, and they generally require complex repair surgeries which entail significant costs (High quality).
LC shows itself as a safe procedure in some special subgroups of patients such as the elder, the pregnant, Cirrhosis and Portal Hypertension Child’s class A and B and COPD (Low quality). The use of antibiotic prophylaxis in low risk patients does not provide any additional benefits in terms of reducing the rate of post-operatory infectious complications as compared to not using it (High quality). The evidence available on the need to perform routine intraoperatory cholangiography in the course of LC is scarce (Low quality).
A multiplicity of variants has been described to perform LC. Among the variants, there can be found LC without pneumoperitoneum, reduction in the number of access port, use of ‘mini-instruments’, use of robotic systems and employment of several dissection systems. However, the evidence available does not allow knowing their relative efficacy (moderate quality). There is not evidence of great complications in LC in major outpatient surgery or short stay (low quality).
Efficacy of laparoscopic treatment of lithiasis of the main bile duct and cystic dilatation of bile duct.
Surgery in two steps (endoscopic papillotomy followed by LC) is the most appropriate strategy for patients with high risk (High quality). In patients with low risk, there have been introduced the concept of laparoscopic treatment at a time. The use of biliary stent after laparoscopic exploration of bile duct can be a safe, rapid and effective alternative as compared to the installation of a Kehr tube (Low quality). The evidence available is insufficient to assess the efficacy of laparoscopic treatment in cystic dilatation of bile duct.
Efficacy of laparoscopic treatment of liver cysts
There are different technical options covering from simple resection of lesions to the latter overall resection. However, the quality of the evidence on efficacy of laparoscopic treatment of liver cysts in relation to the laparotomy is low. The risk to confuse a liver hydatidic cyst with a liver non parasitic cyst should be considered before decision-making in order to reduce risks of intra-and post-operatory complications (low quality).
Efficacy of laparoscopic treatment of liver tumours
There are different laparoscopic treatment choices for liver tumour, among which there can be enhanced: resective treatment and non-resective therapies, such as: ethanol injection, ablation through cryotherapy and radiofrequency and coagulation through microwaves. These therapeutic options could be considered in patients which official surgical counter-indication (low quality).
There are no head-to-head studies available on the efficacy and safety of resective laparoscopic treatment in front of a non-resective liver tumour. There are no head-to-head studies that have an appropriate level of evidence on the efficacy and safety of these laparoscopic treatment options in liver tumours.
2008 2 Laparoscopia Def (1) (2.8 MiB, 19 downloads)