Efficacy and safety of new oral antidiabetics. A Systematic Review of the Literature and economic assessment.

2009
ENDOCRINOLOGÍA Y NUTRICIÓN, MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA
MEDICAMENTO
INFORMES DE EVALUACIÓN
+ Año
2009
+ Áreas de Conocimiento
ENDOCRINOLOGÍA Y NUTRICIÓN, MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA
+ Tipo Tecnología
MEDICAMENTO
+ Línea de Producción
INFORMES DE EVALUACIÓN
El objetivo de este estudio es doble. Por un lado, comparar la administración de sulfonilureas frente a metiglinidas en personas con diabetes tipo 2 (DM2) y sobrepeso u obesidad en términos de complicaciones a medio-largo plazo, incidencia de efectos y eficiencia. Por otro, comparar la administración de metformina frente a las thiazolidindionas en personas con DM2 en términos de complicaciones y eficiencia. Se realizó una revisión sistemática y una evaluación económica tras la que los autores concluyeron que en personas con DM2 y sobrepeso u obesidad, el fármaco de elección es la metformina. En los casos en los que este fármaco no pueda emplearse, el secretagogo de elección es del tipo sulfonilurea. La eficacia y seguridad de las metiglinidas y las glitazonas es comparable a la de las sulfonilureas y metfomina, pero se necesitan más estudios que avalen la eficacia y seguridad a largo plazo de estos compuestos.
ANTECEDENTES Y JUSTIFICACIÓN:
La diabetes mellitus es una enfermedad crónica que afecta a gran número de personas, representando un problema personal y de salud pública de enormes proporciones. En la mayoría de los casos, dada la naturaleza progresiva de la enfermedad, el tratamiento inicial con modificación de estilos de vida no es suficiente por lo que hay que iniciar tratamiento con antidiabéticos orales. La incorporación en los últimos años de nuevos fármacos ha ampliado las opciones y perspectivas del tratamiento de la diabetes tipo 2: las metiglinidas como secretagogos de acción rápida y las glitazonas como insulin sensibilizadores. Ambos grupos no han demostrado hasta la fecha beneficio en la aparición de complicaciones asociadas a la diabetes, por lo que su efectividad sobre los fármacos de indicación habitual se encuentra cuestionada.

Objetivos:
1. Comparar la administración de sulfonilureas frente a metiglinidas en personas con diabetes tipo 2 y sobrepeso u obesidad en términos de:
• Presentación de complicaciones a medio y largo plazo ( afectación ocular, renal, cardiovascular y de los pies, número de ingresos y/o consultas a urgencias, mortalidad, etc.).
• Incidencia de efectos adversos.
• Evaluación económica.
2. Comparar la administración de metformina frente a las thiazolidindionas (tiazolidinedionas o tiazolidinedionas) en personas con diabetes tipo 2 en términos de :
• Presentación de complicaciones a medio y largo plazo ( afectación ocular, renal, cardiovascular y de los pies, número de ingresos y/o consultas a urgencias, mortalidad, etc.). Incidencia de efectos adversos.
• Evaluación económica.

METODOLOGÍA:
Para el objetivo 1 se ha realizado una revisión sistemática de la literatura y para el objetivo 2 se ha realizado una actualización de una revisión sistemática reciente que se ajusta de forma adecuada a estos objetivos. La búsqueda bibliográfica se realizó en Medline y EMBASE, así como en la base CENTRAL, de la Cochrane Library.
Los criterios de inclusión de los artículos han sido por el diseño (ensayos clínicos controlados a doble ciego, con un periodo mínimo de seguimiento de 3 meses), las características de la población (sujetos con diabetes tipo 2), la tecnología (metiglinidas versus sulfonilureas o Thiazolindinedionas versus metfomina en monoterapia o en terapia combinada oral-oral con igual fármaco asociado y una duración del tratamiento mayor o igual a 3 meses) y los resultados (intermedios: control metabólico, factores de riesgo cardiovascular, dosis de antidiabéticos orales; finales: mortalidad, morbilidad, calidad de vida, efectos adversos, cumplimiento terapéutico).
La evaluación crítica de los estudios se ha realizado con la escala de Jadad y CASP para ensayos clínicos.

RESULTADOS:
Objetivo 1:
De 111 artículos obtenidos en la búsqueda, se seleccionaron 7 que cumplí- an los criterios de inclusión. La limitación metodológica fundamental fue el elevado porcentaje de pérdidas tanto en el grupo control como en el de intervención. En ninguno de los estudios incluidos se valoró la incidencia de mortalidad o morbilidad, los cambios en la calidad de vida o el cumplimiento terapéutico. El tiempo medio de seguimiento fue entre 14 y 108 semanas.
Los cambios en el valor medio de la HbA1c, la glucemia basal venosa y la glucemia posprandial venosa fueron comparables entre el grupo intervención y control, en la mayoría de los estudios. La incidencia de efectos adversos, incluyendo episodios de hipoglucemia de las metiglinidas es comparable al de las sulfonilureas.
Objetivo 2:
De 218 artículos obtenidos en la búsqueda, se seleccionaron 3 que cumplí- an los criterios de inclusión y presentaban una alta validez interna. El fármaco en los grupos intervención fue la pioglitazona. El tiempo medio de seguimiento fue entre 32 y 52 semanas. En ninguno de los estudios incluidos se valoró la incidencia de mortalidad o morbilidad, los cambios en la calidad de vida o el cumplimiento terapéutico.
Se observó una reducción de la HbA1c respecto a valor basal que oscila entre el 1,2 y 1,4% en el grupo intervención con glitazonas y el 1,35 a 1,5% en el grupo control con metfomina. Solo un estudio mencionó que la reducción de este parámetro respecto al basal fue significativa. La diferencia de media de la hemoglobina glucosilada al final de los estudios entre los grupos, fue estadísticamente no significativa.
Se observó un aumento del peso corporal de los sujetos del grupo con pioglitazona y una reducción del mismo en el grupo control; la tensión arterial se mantuvo sin cambios en dos estudios y con una reducción significa tiva en el restante. Los resultados sobre el perfil lipídico son dispares, no registrando un beneficio de las glitazonas frente a metfomina. La incidencia de efectos adversos fue similar a los acontecidos con la metformina aunque de diferente índole: los de tipo gastrointestinal más frecuente en el grupo de tratamiento con metfomina y el edema leve moderado en el grupo de tratamiento con pioglitazona.

CONCLUSIONES:
En personas con diabetes tipo 2 y sobrepeso u obesidad, el fármaco de elección es la metformina. En los casos en los que este fármaco no se tolere o esté contraindicado, el secretagogo de elección por su eficacia, seguridad y coste es del tipo sulfonilurea. La eficacia y seguridad de las metiglinidas y las glitazonas es comparable a la de las sulfonilureas y metfomina, pero se necesitan estudios que evalúen la efectividad de ambos grupos farmacológicos sobre mortalidad, complicaciones a medio y largo plazo asociadas a la diabetes y calidad de vida.
BACKGROUND AND RATIONALE:
Diabetes mellitus is a chronic disease that affects a great number of people, depicting a huge personal and public health problem. In most of the cases, it is not enough by initially changing lifestyles, but it is also needed the introduction of oral antidiabetics given the characteristics of the disease. The incorporation of new drugs in the last few years has increased the options and insights into type 2 diabetes’ treatment: meglitinides as fast-acting insulin secretagogue, and glitazones as insulin sensitizers. Both groups did not prove any benefit in the apparition of diabetes-related complications up to date, so its effectiveness over usually prescribed drugs remains doubtful.

Objectives:
1. To compare the administration of sulfonylureas with meglitinides in people with type 2 diabetes and overweight or obesity in terms of:
• Appearance of complications at medium- and long-term (eye, kidney, cardiovascular, and feet affectation, number of hospital admissions and/or emergency room visits, mortality, etc.).
• Adverse effects.
• Economic evaluation.
2. To compare the administration of metformin with thiazolidinediones (thiazolidinediones or thiazolidinediones) in people with type 2 diabetes in terms of:
• Appearance of complications at medium- and long-term (eye, kidney, cardiovascular, and feet affectation, number of hospital admissions and/or emergency room visits, mortality, etc.).
• Adverse effects.
• Economic evaluation.

METHODS:
For objective 1, it was conducted a systematic review of literature; and, for objective 2, a recent systematic review, that adapts to our aims appropriately, was updated. The bibliographical search was run on Medline and Embase, as well as on the CENTRAL base of Cochrane Library.
The inclusion criteria for the papers were: design (double-blind, controlled trials with 3 months as minimum follow-up), population’s features (subjects with type 2 diabetes), the technology (meglitinides versus sulfonylureas or thiazolidinediones versus metformin monotherapy or combined, oral-oral therapy with the same associated drug, and a duration of treatment longer or equal to 3 months), and the results (intermediate: metabolic control, cardiovascular risk factors, oral antidiabetic doses; final: mortality, morbidity, quality of life, adverse effects, therapeutic compliance).
The critical assessment of the studies was conducted by means of Jadad and CASP for clinical trials.

RESULTS:
Objective 1:
Seven papers meeting the inclusion criteria were selected out of 111 papers the search had located. The main methodological constraint was high percentage of losses as in the control as in the intervention group. None of the included studies had assessed the incidence of mortality or morbidity, changes in quality of life or therapeutic compliance. The average time for follow-up was between 14 and 108 weeks.
The changes in the mean value of HbA1c, venous basal glycemia and venous pospandrial glycemia were comparable between the intervention and control group in most of the studies. The incidence of adverse effects of meglitinides, including hypoglycemia episodes, is comparable to that of the sulfonylureas.
Objective 2:
Three papers meeting the inclusion criteria and presenting high internal validity were selected out of 218 papers the search had located. Pioglitazone was the drug chosen for the intervention group. The average follow-up time was between 32 and 52 weeks. None of the included studies had assessed the incidence of mortality or morbidity, changes in quality of life, or therapeutic compliance.
HbA1c was observed to be reduced with respects to the basal value, which ranges between 1.2 and 1.4% in the intervention group with glitazones and between 1.35 to 1.5% in the control group with metformin. Only one study mentioned that the reduction in this parameter with respects to the basal one was significant. The mean difference related to glycosylated hemoglobin between the groups was not significant at the end of the study, statistically speaking.
It was observed that the subjects in pioglitazone group put weight, but they lost weight in the control group. The arterial pressure did not change in two studies; and there was a significant reduction in the rest. The results from lipid profile clash, not registering glitazones’ benefit over metformin. The incidence of adverse effects was similar to that happened with metformin, although they are different in nature. In this way, the most frequent gastrointestinal adverse effects that occurred in the treatment with metformin group and mild-moderate edema in the treatment with pioglitazone group.

CONCLUSIONS:
Metformin is the first-line treatment option for obese or overweight, type-2 diabetic people. When the drug is not tolerated or is contraindicated, secretagogue of the sulfonylurea type is the choice drug due to its efficacy, safety and cost. The efficacy and safety of meglitinides and glitazones is comparable to that of sulfonylureas and metformin, but it is needed more studies assessing: the effectiveness of both drug groups over mortality, and complications at medium- and long-term that are associated to diabetes and quality of life.
AETSA 2006-23 Antidiabeticos Orales (413.9 KiB, 83 downloads)