Efficiency of peritoneal dialysis versus hemodialysis for the treatment of renal insufficiency.

2013
NEFROLOGÍA, UROLOGÍA
INFORMES DE EVALUACIÓN
Con el objeto de recopilar la evidencia relativa a la eficiencia de la hemodiálisis y de la diálisis peritoneal, estimar su coste a partir de datos de centros hospitalarios del Sistema Sanitario Público de Andalucía e identificar la evidencia sobre las preferencias de los ciudadanos ante ambas opciones y los factores que las determinan, se realizó una revisión sistemática de la literatura existente. Los autores concluyen que la diálisis peritoneal es una alternativa más eficiente que la hemodiálisis, pudiéndose conseguir importantes ahorros en el sistema sanitario. Además es el procedimiento preferido por los pacientes.
Introducción
El deterioro progresivo de la función renal puede traducirse en una insuficiencia renal crónica que requiera de un tratamiento sustitutivo renal, siendo actualmente la única enfermedad en la que es posible la sustitución de la función de un órgano vital de forma que se mantiene la vida del paciente de manera prolongada en el tiempo y con una calidad de vida aceptable. Este tratamiento puede abordarse mediante diálisis y trasplante renal. En la literatura se muestra que la opción terapéutica con mejor relación coste efectividad para la insuficiencia renal crónica es la opción del trasplante, siempre que éste sea posible, si bien existen importantes factores limitantes de esta técnica, derivados de la escasez de órganos y de las contraindicaciones médicas del receptor. En ausencia de la posibilidad de trasplante, el tratamiento sustitutivo es la diálisis, existiendo dos tipos principales: hemodiálisis (HD) y diálisis peritoneal (DP). España es uno de los países con menor tasa de pacientes con diálisis peritoneal, aunque la mayoría de los pacientes con enfermedad renal crónica tributarios de terapia renal sustitutiva (TRS) pueden ser candidatos a DP, opción que ha demostrado ser una alternativa igualmente eficaz.
La diálisis es la terapia crónica más costosa en atención especializada, con un coste medio por paciente seis veces mayor al del tratamiento del sida, llegando a representar el 2 % del total de los presupuestos sanitarios de los países desarrollados. En un marco caracterizado por el alto coste que supone para el sistema sanitario el tratamiento de la insuficiencia renal crónica, este estudio pretende recopilar la evidencia publicada sobre los costes de las dos principales alternativas de diálisis, compararlas en términos de costes reales y recoger la evidencia sobre las preferencias de los ciudadanos ante las mismas, con el objetivo de facilitar la toma de decisiones en relación al tipo de procedimiento que podría resultar más adecuado para el Sistema Nacional de Salud.

Objetivos
• Recopilar la evidencia relativa a la eficiencia de las dos opciones de diálisis consideradas: hemodiálisis y diálisis peritoneal.
• Estimar el coste de ambas opciones a partir de datos de centros hospitalarios del Sistema Sanitario Público de Andalucía.
• Identificar la evidencia sobre las preferencias de los ciudadanos sobre la hemodiálisis y la diálisis peritoneal y los factores que las determinan.

Material y métodos
Evidencia relativa a la eficiencia entre las opciones de diálisis consideradas
Se realizó una revisión sistemática de la literatura publicada en las principales bases de datos hasta el 1 de marzo de 2013. A partir de una primera selección de los artículos por título y resumen, se realizó posteriormente la lectura a texto completo y se excluyeron todos los documentos que no cumplieron los criterios de inclusión. La evaluación de la calidad de los estudios finalmente incluidos se efectuó utilizando la escala específica propuesta por el Critical Appraisal Skills Programme, adaptado a España (CASPe) para evaluaciones económicas. Se sintetizaron los resultados de cada estudio incluido, presentándose tablas con las características descriptivas y los datos más relevantes. Para permitir realizar comparaciones entre los resultados de los diferentes estudios, muy heterogéneos, se procedió a calcular el porcentaje de ahorro entre las alternativas consideradas.
Estimación del coste de las opciones consideradas
Se diseñó y realizó un estudio de costes en un servicio de nefrología, conformado en Unidad de Gestión Clínica Intercentros, correspondiente a dos hospitales públicos del Servicio Andaluz de Salud. Se consideraron los costes sanitarios totales, desde la perspectiva del financiador -el sistema sanitario público-, asociados al proceso de diálisis, estandarizado según el Proceso Asistencial Integrado “Tratamiento de la Insuficiencia Renal Crónica: Diálisis y Trasplante Renal”. El estudio se planteó con un horizonte temporal a un año y se utilizó la metodología de determinación de costes por actividades (ABC), estructurándose en las siguientes etapas: (1) análisis del Proceso Asistencial Integrado y definición de las actividades, (2) establecimiento de estándares, y (3) estimación del coste por proceso.
Identificación de la evidencia sobre las preferencias de los ciudadanos y factores que las determinan
Se realizó una revisión de la evidencia científica publicada. El período de búsqueda incluyó hasta febrero de 2013, sin limitación de idioma siempre que el abstract se encontrase en inglés o francés, y se seleccionó todo documento publicado que hiciese referencia a preferencias de los pacientes con ERC entre alternativas de diálisis y factores que las determinan. La síntesis de la evidencia se realizó de forma cualitativa, no habiéndose realizado una valoración formal de la calidad de la evidencia seleccionada.

Resultados
Evidencia relativa a la eficiencia entre las opciones de diálisis consideradas
Se localizaron un total de 474 referencias en las distintas bases de datos consultadas, de las que finalmente se incluyeron en la revisión un total de 23 artículos: 3 análisis coste-efectividad, 6 análisis coste-utilidad, 3 análisis de impacto presupuestario y 11 análisis de costes. La calidad general de los estudios incluidos puede considerarse como moderada. La carencia más relevante fue que en nueve trabajos no se realizó ningún tipo de análisis de sensibilidad.
Para superar las dificultades de realizar comparaciones entre estudios muy heterogéneos, se procedió a calcular el porcentaje de ahorro entre las modalidades de tratamiento renal sustitutivo. El porcentaje de ahorro medio en coste anual por paciente con la modalidad de Diálisis Peritoneal frente a Hemodiálisis fue del 22 %, con un rango que osciló entre -4,7 al 91,8 %. Sólo cuatro de las cuarenta comparaciones analizadas mostraron ahorro usando hemodiálisis, con un ahorro promedio de -2,03 %.
Estimación del coste de las opciones consideradas
El estudio de costes permitió calcular el coste de las dos alternativas de tratamiento: 44.778,10 € para el proceso de hemodiálisis y 34.554,10 € para el de diálisis peritoneal, lo que supone una diferencia de 10.224,00 € por paciente y año.
Identificación de la evidencia sobre las preferencias de los ciudadanos y factores que las determinan
Los resultados de la búsqueda realizada pusieron de manifiesto que, aunque la literatura es abundante en la comparación de los resultados y la calidad de vida de los pacientes entre las distintas alternativas de diálisis, ésta es mucho más escasa en lo referente a las preferencias de los pacientes entre las mismas, y algo más amplia en relación a los factores que condicionan la elección de la modalidad de diálisis.
Si bien la mayor parte de los datos publicados parecen indicar cierta igualdad en la elección entre alternativas, con una mayor inclinación hacia la elección de la DP, el estudio más reciente pone de manifiesto una clara preferencia por esta modalidad, con cerca del 70 %.
En cuanto a los factores que influyen en la decisión, los estudios sugieren que existen una serie de circunstancias que inclinan la elección hacia la diálisis peritoneal, como una menor edad, estar casado (o convivir con otras personas), tener una vida activa, menor comorbilidad o una mayor distancia al centro sanitario. Se identifican también como variables relevantes la existencia de una estructura sanitaria de apoyo y, sobre todo, la posibilidad de mantener el estilo de vida. Igualmente, se asocian a la elección de la diálisis peritoneal un mayor nivel formativo del paciente y la existencia de una adecuada información previa.

Discusión
La síntesis cuantitativa de los resultados de los diferentes estudios incluidos en la revisión, utilizando el porcentaje de ahorro, mostró que sólo 4 de ellos resultaron favorables a la modalidad de hemodiálisis, obteniéndose que el porcentaje de ahorro medio en términos de coste anual por paciente de la modalidad de diálisis peritoneal frente a hemodiálisis alcanza el 22 %. Los resultados de la revisión deben ser contemplados con cautela, al ser muy elevadas las diferencias del porcentaje de ahorro que proporcionan los diferentes estudios, que oscilan entre el -4,7 % y el 91,9 %, si bien el porcentaje de ahorro medio obtenido se encuentra dentro del rango descrito en la literatura y de los resultados de estudios realizados en el marco del Sistema Nacional de Salud. Los análisis de impacto presupuestario indicaron que el cambio en el uso a técnicas de diálisis peritoneal supondría importantes ahorros para los sistemas de salud, lo que resulta de especial importancia en un contexto económico como el actual.
Los resultados del estudio de costes realizado en una Unidad de Gestión Clínica de Nefrología del Sistema Sanitario Público de Andalucía (SSPA) confirman las diferencias de costes puestas de manifiesto por la revisión de la literatura. Aunque el inicio no programado o urgente del paciente se considera dentro de los límites marginales del estudio realizado, es importante subrayar su elevada repercusión clínica y económica en el proceso asistencial y, por ende, en el sistema de salud. Existen estudios que asocian el inicio no programado a una mayor hospitalización, mayor número de sesiones de diálisis y mayor mortalidad. Se estima que los pacientes de inicio no programado en Andalucía suponen el 34,7 % del total de nuevos casos; si, como señalan algunos autores, el retraso en la programación del acceso vascular o catéter peritoneal fuese el responsable del 25 % de los casos no programados y la remisión tardía a los servicios de nefrología, causa de un 15 %, de ser éstos evitados, se permitiría al Sistema Sanitario Público Andaluz evitar unos costes estimados entre 970.406,37 € y 1.412.353,75 € en un año y entre los nuevos casos o incidentes. Existe, además, una relación directa entre el inicio programado del paciente a tratamiento y la elección, a favor de la DP en un 13,20 % adicional frente a la HD.
Respecto a las preferencias de los pacientes, el estudio más reciente pone de manifiesto una clara por preferencia por la DP, cercana al 70 %. Esto podría deberse a multitud de factores, como un mayor conocimiento de las alternativas por los pacientes, la mayor capacitación y formación de los mismos, etc. No se dispone de información extraída de las preferencias de la población en general, por lo que no se sabe el papel que el consejo del personal sanitario puede tener sobre las preferencias de los pacientes. En cuanto a los factores que influyen en la decisión, además de las características intrínsecas de los pacientes, los estudios sugieren que existen variables relevantes, como la existencia de una estructura sanitaria de apoyo y la existencia de una adecuada información previa, que pueden ser objeto de atención por parte del sistema sanitario.

Conclusiones
• Tanto la evidencia extraída de la revisión de la literatura como los resultados del estudio de costes realizado permiten afirmar que la opción de DP es una alternativa más eficiente que la HD.
• Se pueden conseguir importantes ahorros para el Sistema Nacional de Salud fomentando el uso de la DP frente a la HD, así como reduciendo el porcentaje de pacientes con inicio no programado de diálisis.
• Los datos más recientes ponen de manifiesto una clara preferencia de los pacientes por la DP, cercana al 70 %.
• Dada la mayor eficiencia de la DP y su escaso grado de implantación, es preciso estudiar las razones y posibles barreras que pudieran existir para la difusión de esta técnica.
Como factores sobre los que se puede incidir desde la administración sanitaria para lograr una mayor implantación de la DP, destacan una adecuada información previa por parte del personal sanitario y la existencia de una estructura sanitaria de apoyo, así como la reducción del inicio no programado.
Introduction
Progressive deterioration of renal function can result in a chronic renal failure requiring renal replacement therapy (RRT), being currently the only condition in which it is possible to replace the function of a vital organ in a manner that maintains the patient's life for prolonged periods of time and with a considerable living standard. This treatment can be addressed with dialysis and renal transplantation. The literature shows that the therapeutic option with the best cost effectiveness ratio is renal transplantation, providing that it is possible, although there are major limitations such as the shortage of organs and the recipient contraindications. In the absence of the possibility of transplantation, dialysis is used as a replacement therapy. There are two main types: hemodialysis (HD) and peritoneal dialysis (PD). Spain is one of the countries with the lowest rate of PD patients, although most patients with chronic kidney disease (CKD) may be candidates for PD, which has proven to be as effective as RRT.
Dialysis is the costliest chronic therapy in specialized care, with an average cost per patient six times higher than AIDS treatment, accounting for 2 % of the health budget in developed countries. In a context distinguished by the high cost to the healthcare system of treating chronic renal failure, this study aims to compile published evidence on the costs of the two main alternatives dialysis. Comparison is to be performed in terms of actual costs and citizens preferences. The aim is to facilitate decisionmaking in relation to the type of procedure that may be more appropriate for the Spanish National Health System (SNHS).

Objectives
Compile the evidence related to the efficiency of the dialysis options considered: hemodialysis and peritoneal dialysis.
Estimate the cost of both options using data from hospitals of the Andalusian Public Health System.
Identify the evidence on the preferences of citizens about hemodialysis and peritoneal dialysis and its determinant factors.

Materials and Methods
Evidence on efficiency among dialysis options considered
We conducted a systematic review of the literature published in major electronic databases up to March 1, 2013. From an initial selection of articles by title and abstract, was subsequently performed full-text reading and excluded all documents that did not meet the inclusion criteria. The quality of the included studies was performed using the specific scale given by the Critical Appraisal Skills Programme adapted to Spain (CASPe) for economic evaluations. We synthesized the results of each included study in tables presenting descriptive characteristics and most relevant data. To allow comparisons between the results of different studies, very heterogeneous, we calculated the percentage of savings among the alternatives considered.
Estimated cost of the options considered
We designed and conducted a survey of costs in a nephrology department, corresponding to two public hospitals from the Andalusian Health Service. We considered total healthcare costs from the payer perspective, the public health system, associated with the dialysis process, standardized according to the Integrated Healthcare Process "Treatment of Chronic Renal Failure: Dialysis and Renal Transplantation." The study had one year time horizon, and the methodology for determining cost was Activity Based Cost (ABC) and is structured in the following stages: (1) Integrated Healthcare process analysis and definition of the activities, (2) establishment standards, and (3) the estimated cost per case.
Identification of the evidence on the preferences of citizens and its determinant factors
A review of the published scientific evidence was performed. The search period was until February 2013, with abstracts in English and French language, and have selected all published document which refer to preferences among patients with CKD and dialysis treatment. The evidence synthesis was conducted in a qualitative way, without a formal assessment of the quality of evidence selected.

Results
Evidence on efficiency among dialysis options considered
We identified 474 references in the databases, finally 23 out of 474 were included in the review: three cost-effectiveness analysis, six cost-utility analysis, three budget impact analysis and eleven cost-analysis. The overall quality of the included studies can be considered as moderate. The most frequent problem was that nine out of 23 analysis did not performed any sensitivity analysis.
To overcome the difficulties of making direct comparisons between very heterogeneous studies (currency, years, etc.), we calculated the percentage of savings between modalities of renal replacement therapy in each study. The average percentage of annual cost savings per patient with PD modality versus HD was 22 %, with a range from -4.7 to 91.8 %. Only four out of the forty comparisons carried out, showed savings in favour of hemodialysis with an average of 2.03 %.
Estimated cost of the considered options
The cost study allowed to calculate the cost of the two alternative treatments: € 44,778.10 for the hemodialysis process and € 34,554.10 for peritoneal dialysis , which is a difference of € 10,224.00 per patient per year.
Identification of the evidence on the preferences of citizens and its determinant factors The results of the search carried out showed that , although the literature is abundant in comparison of results and quality of life of patients among alternatives dialysis , it is much more limited in terms of preferences patients, and broader related to with the factors that determine the choice of dialysis modality.
While most of the published data suggests a certain equality in the choice between alternatives, slightly greater towards the DP, the latest study showed a clear preference for this modality, with about 70 % of patients in favor to PD.
As for the factors that influence the decision, studies suggested that a group of circumstances that tip the election to PD, as younger age, being married (or living with others), non-sedentary life, lower comorbidity or a greater distance to the health center. Also we identified as relevant variables the existence of a support structure and health, especially the possibility of the maintaining lifestyle with dialysis treatment. The choice of PD was associated with a higher education level of the patient and the existence of an appropriate prior information.

Discussion
The quantitative and quantitative synthesis of the results of the different studies included in the review, using the savings rate, showed that only 4 of them were favorable to hemodialysis. The average savings rate in terms of annual cost per patient of peritoneal dialysis modality versus hemodialysis reached 22 %. This average saving percentage is similar to the range described in the literature and is similar to others studies in the framework of our National Health System. However, the results of the review should be considered with caution, because of the large differences in the percentage of savings with different studies, ranging from -4.7 % to 91.9 %. The studies with budget impact analysis indicated that the change in the use of PD techniques would result in significant savings for health systems, which is especially important in the current economic context.
The results of the cost study performed in a Clinical Management Unit Nephrology of the Andalusian Public Health System confirmed cost differences highlighted by the literature review. Although the onset “unscheduled” or “urgent patient” is important to underline its high clinical and economic impact in the care process. Studies have associated the unscheduled alternative to more hospitalizations, higher number of dialysis sessions, and an increase of mortality. It is estimated that unscheduled patients in Andalusia accounting for 34.7 % of all new cases. Some authors showed that delayed vascular access programming or peritoneal catheter was responsible for 25 % unscheduled of cases, and late referral to nephrology services was responsible of a 15 %. By avoiding them, will allow the Andalusian Public Health System reduces costs between € 970,406.37 and € 1,412,353.75 in one year. Moreover, there is a direct relationship between the scheduled treatment and the patient choice, in favor of DP (an additional 13.20 %).
Regarding the preferences of patients, the latest study shows a clear preference for the DP (almost 70 % of patients). This could be due to many factors, such as increased awareness of alternatives for patients, more training and capability, etc. There is no information from the preferences of the general population, so is unknown the role that the advise of health personnel can have in patient preferences. Related to the factors that could influence the decision, besides the baseline characteristics of the patients, studies suggest that there are relevant variables such as the existence of a support care structure and an appropriate prior information, which should be taken into account by the health system.

Conclusions
• Both the evidence from the literature review and the cost study results confirm that the PD treatment has a better cost-effectiveness ratio than the HD treatment.
• Significant savings for the SNHS can be achieved by encouraging the use of PD versus HD, as well as reducing the percentage of patients with unscheduled dialysis.
• The most recent data show a clear preference (about 70 %) among patients for the PD treatment.
• The higher effectiveness of the PD compared to its low level of implementation, makes it necessary to identify the reasons and possible barriers that explain its lower level of dissemination.
Health managers can enforce a higher implementation of PD by improving the information available for the health personnel, the existence of a supportive healthcare structure and the increase of scheduled treatment.
Aetsa 2010 7 DialisisPeritoneal (1.8 MiB, 86 downloads)