Appropriateness criteria for vertebral arthrodesis.

2009
CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA
TEC. SANITARIA. EXCLU. MED.
INFORMES DE EVALUACIÓN
+ Año
2009
+ Áreas de Conocimiento
CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA
+ Tipo Tecnología
TEC. SANITARIA. EXCLU. MED.
+ Línea de Producción
INFORMES DE EVALUACIÓN
El objetivo del informe es valorar la eficacia de la descompresión acompañada de fusión vertebral frente a la descompresión sin fusión o a la aplicación de terapias alternativas y desarrollar criterios de adecuación de indicaciones de artrodesis toracolumbar, lumbar y lumbosacra en tres patologías degenerativas. Se realizó una revisión sistemática tras la que los autores concluyeron que la realización de fusión asociada a descompresión vertebral no aporta beneficios a los pacientes afectados pos estenosis lumbar degenerativa ni en las discopatías degenerativas con o sin compresión radicular. El reemplazo total de los discos degenerados por discos artificiales presenta resultados al menos tan buenos o superiores a los obtenidos por fusión vertebral considerada esta última como tratamiento estándar al igual que la ligamentoplastia, aunque son resultados preliminares. En cuanto a las indicaciones, en discopatías degenerativas no se ha encontrado ninguna, en estenosis se han encontrado 5 y en espondilolistesis se han identificado 22 indicaciones adecuadas.
Antecedentes y Justificación:
Los procesos degenerativos de la columna vertebral engloban una serie de patologías caracterizadas principalmente por la presencia de dolor crónico de espalda. Entre las patologías degenerativas más comunes de la columna vertebral se encuentran la estenosis espinal, la espondilolistesis y las discopatías. Todas ellas suelen aparecer como consecuencia de la edad y suelen tratarse en primer lugar de forma conservadora (medicación con antiinflamatorios y analgésicos, fisioterapia e incluso con inyecciones epidurales de esteroides). Cuando los tratamientos conservadores no funcionan o se produce un empeoramiento de los síntomas, sobre todo en aquellos casos con dolor refractario en las piernas debido a compresión radicular, se lleva a cabo un tratamiento quirúrgico. Entre los tratamientos quirúrgicos utilizados se encuentra la artrodesis vertebral.
La artrodesis o fusión vertebral es una intervención que consiste en la unión permanente de segmentos vertebrales adyacentes mediante un proceso de osteogénesis y que impide el movimiento entre ellos. Dicho proceso tiene lugar gracias a la implantación de injertos de tejido óseo o de sustitutos óseos entre las vértebras a fusionar. La artrodesis vertebral toracolumbar, lumbar y lumbosacra, se ha constituido en una técnica de uso rutinario en los hospitales de nuestro país; aunque en pacientes con problemas degenerativos de columna parece llevar asociados cambios en la capacidad biomecánica de los segmentos adyacentes a la zona fusionada, produciendo alteraciones degenerativas prematuras en dichos segmentos e incluso pudiendo acabar con la capacidad movimiento de los mismos [Kumar et al. 2001; Levin et al. 2007].
Por lo tanto, la fusión vertebral parece generar un conflicto entre un beneficio inmediato (disminución de los síntomas, dolor...) y las consecuencias que a largo plazo puede ocasionar la intervención.
La creciente incidencia de indicaciones de artrodesis vertebral, ha provocado que en muchos hospitales de nuestro entorno su uso genere el mayor volumen de negocio de la industria y el de creciente número de pacientes en lista de espera. Esto justifica una evaluación tecnológica del procedimiento, más aún cuando el éxito quirúrgico (consecución de la fusión) no garantiza la efectividad del método (desaparición del dolor, de la deformidad o de la sensación de inestabilidad).

Objetivos:
Valorar la eficacia de la descompresión acompañada de fusión vertebral frente a la descompresión sin fusión o a la aplicación de terapias alternativas en tres patologías degenerativas de la columna vertebral: estenosis, espondilolistesis y discopatías, localizadas en la región toracolumbar, lumbar y lumbosacra.
Desarrollar criterios de adecuación de indicaciones de artrodesis toracolumbar, lumbar y lumbosacra en tres patologías degenerativas de columna: estenosis, espondilolistesis y discopatías para el Sistema Nacional de Salud.

Metodología:
Se ha realizado una búsqueda bibliográfica enfocada a identificar revisiones sistemáticas o informes de evaluación en la biblioteca Cochrane, en la base de datos del CRD (Centre for Reviews and Dissemination) e INHATA. Así como en las bases de referencias MEDLINE (incluido Pre-MEDLINE mediante OVID) y EMBASE, desde el año 1950 hasta Enero del 2008 (estenosis vertebral), desde el año 1950 hasta Febrero del 2008 (espondilolistesis) y desde el año 1950 hasta abril del 2008 (discopatías). Esta búsqueda se ha complementado con consultas a bases de datos como Current Contents; bases de datos de guías de práctica clínica: NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence), SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network), National Guideline Clearinghouse y Guideline International Network. Además, de la consulta de las páginas web concernientes a los ensayos clínicos en curso (Clinicaltrials.gov, UK National Research Register). Los criterios para la inclusión de los artículos han consistido en ensayos clínicos con asignación aleatoria, estudios cuasi-experimentales y estudios prospectivos con grupo de comparación y un seguimiento mínimo de 1 año realizados con pacientes adultos diagnosticados con: estenosis degenerativa, espondilolistesis degenerativa o con algún tipo de discopatía degenerativa en la región toracolumbar, lumbar y lumbosacra; sin cirugía previa. En los que se comparara la fusión vertebral (artrodesis) con descompresión o con cualquier otro tratamiento alternativo; y en los que se midieran como variables de resultado: medidas de funcionalidad o discapacidad, parámetros álgicos, calidad de vida, necesidad de una segunda intervención y efectos adversos de la intervención.
Se ha realizado una lectura crítica de los artículos seleccionados, con el fin de identificar los problemas metodológicos que pudieran influir en la validez interna y externa de los estudios; y valorar así, la calidad de la evidencia científica disponible. La validez interna de los ensayos clínicos, estudios de cohortes y revisiones sistemáticas se ha evaluado aplicando los criterios establecidos en la guía CASPe.
Asimismo, de la revisión sistemática se seleccionaron las variables más relevantes con las que se diseñaron diferentes escenarios en los que se valoró la adecuación de la artrodesis. Cada escenario describía las características de un paciente candidato a cirugía. Se siguió el método Delphi modificado. Un panel de 9 expertos puntuó el grado de uso apropiado de cada indicación en una escala de 1 (muy inapropiado) a 9 (muy apropiado). Las puntuaciones se realizaron dos veces. Según la mediana de las puntuaciones de los panelistas y su nivel de acuerdo, cada indicación se clasificó como apropiada (puntuaciones entre 7 y 9), dudosa (puntuaciones entre 4 y 6) o inapropiada (puntuaciones entre 1 y 3).

Resultados:
Estenosis:
Se identificaron cuatro revisiones sistemáticas [Niggemeyer et al. 1997; Turner et al. 1992; Resnick et al. 2005; ECRI HealthTechnology Assessment Group 2001], una guía de práctica clínica [North American Spine Society, 2007], 2 ensayos clínicos aleatorizados [Malmivaara et al. 2007; Grob et al. 1995] y 1 estudio de cohortes con seguimiento mayor a 1 año [Katz et al. 1997].
La valoración de la calidad de los estudios, ha mostrado que en general se trataban de estudios con una validez interna baja o moderada. Las RS también han puesto de manifiesto la baja calidad de los estudios que incluían. En general, los estudios eran muy heterogéneos en cuanto a la metodología seguida. Como en la mayoría de los estudios en los que la intervención a analizar es quirúrgica, existe una gran variabilidad en el tipo de intervención realizada. La intervención estándar en este caso es la descompresión, en los estudios seleccionados esta descompresión variaba desde la realización de laminectomías totales, a laminectomías parciales, disectomías, etc. La población también ha sido difícil de comparar ya que existen factores que no han sido iguales en los diferentes estudios como la edad, la extensión de la compresión, forma de diagnóstico etc. Todo esto ha hecho difícil la extracción de conclusiones o la extrapolación de los resultados. Las RS han puesto de manifiesto la escasa evidencia que respalde el uso de la fusión vertebral en la descompresión. Los estudios incluidos que han comparado descompresión con descompresión más fusión, Grob et al. 1995 y Katz et al. 1997, presentan datos contradictorios. Grob et al. 1995 observaron que la fusión no aportaba beneficio frente a la descompresión sola; por el contrario Katz et al. 1997 encontraron que la artrodesis sin instrumentación fue la intervención que mejores resultados de mejora del dolor de espalda presenta al final de los 2 años de seguimiento. El ensayo clínico aleatorizado de Malmivaara et al. 2007 ha comparado cirugía frente a tratamiento conservador y ha mostrado que todos pacientes mejoraron a lo largo de los 2 años de seguimiento independientemente del tratamiento. Sin embargo, los pacientes que sufrieron cirugía de descompresión (con y sin fusión) presentaron mejores resultados con respecto al dolor de piernas, dolor de espalda y en su capacidad funcional (índice Owestry) que los pacientes tratados de forma conservadora. Dentro del grupo de tratamiento quirúrgico, el análisis del subgrupo de fusión (todos los pacientes sufren fusión instrumentada), indicó que la fusión mejoraba los resultados en caso de inestabilidad.
Espondilolistesis:
Se han incluido una revisión sistemática [Martín CR et al. 2007], una guía de práctica clínica [NASS 2007], un estudio de cohortes [Katz et al. 1997] y un ensayo clínico aleatorizado [Weinstein et al. 2007]. La revisión sistemática era de buena calidad, aunque es de importancia remarcar que los ensayos clínicos incluidos en ella eran de baja calidad. Los otros estudios también eran de calidad baja o moderada. La RS mostraba que la fusión vertebral presentaba un efecto clínico beneficioso frente a la descompresión sola, independientemente del tipo de estudio, aunque el beneficio de la fusión frente a la descompresión sola era mayor en los ensayos clínicos que en los estudios observacionales donde el beneficio no era estadísticamente significativo. Además, el beneficio de la fusión disminuyó cuando restringieron el análisis a estudios en los que los pacientes presentaban alteraciones neurológicas como claudicación y/o dolor en las piernas. El estudio de Katz et al. 1997 encontraba que la artrodesis sin instrumentación era la intervención que mejores resultados de mejora del dolor de espalda presenta al final de los 2 años de seguimiento aunque esta mejora no era significativa. El estudio de Weinstein et al. 2007 presentaba datos de dos cohortes de pacientes, una cohorte aleatorizada (N=304) y otra no aleatorizada (N=303). Los análisis por intención de tratar mostraron que la descompresión con fusión vertebral (94% de las intervenciones), no aportaba beneficios frente al tratamiento conservador. Por el contrario el análisis por tratamiento recibido (ajustado por las variables confusoras), mostraba una diferencia estadísticamente significativa a favor de la cirugía que incluso se mantenía a los 2 años de seguimiento.
Discopatías:
Los estudios que han sido incluidos en este capítulo han valorado la fusión frente a diferentes tratamientos alternativos: 3 estudios valoraban la fusión vertebral vs. discoplastia (Estudio del disco artificial CHARITÉ: Geisler et al. 2004; Blumenthal et al. 2005; McAfee et al. 2006; Estudio del disco artificial ProDisc L: Zigler et al. 2007 y el estudio del disco artificial FlexiCore: Sasso et al. 2008), 1 estudio valoraba la fusión vs. tratamiento conservador o no quirúrgico (ECRI, 2007), 2 estudios la fusión vs. descompresión (Yue and Aier, 2007; Hallet et al. 2007) y 1 estudio la fusión vs. ligamentoplastia (Madan and Boeree, 2008). Los estudios son en general de baja o moderada calidad; así como los incluidos en las RS identificadas. Los principales resultados descritos en los estudios han sido agrupados por los tratamientos comparados en ellos para poder extraer conclusiones claras en cuanto a los posibles beneficios de la fusión con respectos a los otros tratamientos estudiados. Los tratamientos conservadores presentaron diferentes resultados dependiendo del tipo de terapia conservadora; así la fusión no mostraba beneficios frente a terapias conservadoras de tipo cognitivo-conductual bien estructuradas e intensivas mientras que si aportaba beneficios cuando la terapia conservadora era menos intensiva y más parecida a la realizada en la práctica clínica.
En los casos con compresiones la fusión o no aportaba beneficios clínicos frente a la descompresión sola o el beneficio inicial dejaba de ser significativo a lo largo del seguimiento. El estudio que comparaba ligamentoplastia frente a fusión, mostraba resultados favorables a la ligamentoplastia aunque se trataba de datos preliminares que se deben confirmar. Por último, el reemplazo total de disco por discos artificiales (Charité™ , ProDisc®-L y el FlexiCore) también presentaba resultados favorables de la técnica frente a la fusión vertebral, manteniéndose significativa al cabo de los 24 meses de seguimiento.
El panel de expertos, tras dos rondas de puntuación, encontró que solamente en el 11,7% de los 864 escenarios planteados era adecuada la realización de la fusión vertebral y en más del 50% de las indicaciones la intervención era inadecuada. De 864 escenarios evaluados, se puntuaron con desacuerdo 44 indicaciones (5,09%) y con acuerdo 381 (44,1%). Más del 50% de las indicaciones fueron consideradas como indeterminadas.
Por consenso y según la patología estudiada: El 0% de las 288 indicaciones descritas en discopatías degenerativas fueron consideradas apropiadas para la fusión vertebral. El 6 % de las 288 indicaciones descritas en estenosis fueron consideradas apropiadas para la fusión vertebral y tres variables estuvieron siempre presentes en esas indicaciones (duración de los síntomas > de 6 meses, dolor severo de espalda y claudicación neurológica). El 23,2% de los 288 escenarios de espondilolistesis fueron considerados apropiados para la fusión vertebral y los panelistas consideraron tres variables (funcionalidad, dolor severo de espalda y claudicación neurológica) como las variables más relevantes para la indicación de la cirugía.

Conclusiones:
- La evidencia científica disponible sobre fusión vertebral es escasa y se basa en estudios de calidad baja o moderada.
-No se ha encontrado una evidencia clara de que la realización de fusión asociada a descompresión vertebral aporte beneficios a los pacientes afectados pos estenosis lumbar degenerativa.
- Existe una evidencia débil a favor de la fusión vertebral frente a la descompresión en el tratamiento de la espondilolistesis degenerativa aunque basada en estudios de baja calidad metodológica.
- En el tratamiento de discopatías degenerativas, la fusión vertebral no parece aportar beneficios clínicos frente a tratamientos conservadores estructurados e intensos con terapia cognitivo-conductual; por el contrario si parece presentar beneficios frente a los tratamientos menos intensivos utilizados generalmente en la práctica clínica.
- En el tratamiento de discopatías degenerativas que llevan asociada compresión radicular, la fusión vertebral no parece aportar un beneficio clínico claro frente a la descompresión sola.
- El reemplazo total de los discos degenerados por discos artificiales como el Charité™ y el Pro-Disc L presenta resultados al menos tan buenos o superiores a los obtenidos por fusión vertebral considerada esta última como tratamiento estándar en estos casos.
- El reemplazo total de disco con el disco artificial FlexiCore presentaba buenos resultados aunque se tratan de resultados preliminares que deben ser tomados con mucha precaución.
- La ligamentoplastia como tratamiento alternativo a la fusión vertebral en el tratamiento de discopatías degenerativas mostraba buenos resultados aunque al igual que los resultados del disco FlexiCore son resultados preliminares que deben ser confirmados.
- Es necesaria la realización de ensayos clínicos de mayor calidad para poder obtener conclusiones claras sobre el beneficio real de la fusión en el tratamiento de las patologías degenerativas de columna incluidas en este informe.
- En discopatías degenerativas no se ha encontrado ninguna indicación adecuada para la fusión vertebral, en estenosis se han encontrado 5 indicaciones en las que la fusión vertebral sería indicada y en espondilolistesis se han identificado 22 indicaciones adecuadas.
Background and rationale
Spine degenerative processes comprise a set of pathologies mainly characterized by back chronic pain. Spinal stenosis, spondylolisthesis and discopathies are among the most common spine degenerative pathologies. They are an age result and are firstly treated in a conservative way (medical treatment with anti-inflammatory and analgesic medicines, physiotherapy and even injecting steroid epidural anaesthesia). When conservative treatments do not work or there is a worsening of clinical symptoms, a surgical treatment is carried out above all in patients with refractory pain in legs due to root compression. Arthrodesis or spinal fusion is one of the surgical treatments used.
Arthrodesis or spinal fusion is surgery by means of osteogenesis aimed at fusing permanently two bones together so there is no longer movement between them. The process consists in implanting bone graft material or bone substitutes between the vertebrae to be fused. Thoracolumbar, lumbar and lumbosacral spinal fusion is currently an ordinary technique in the hospitals of our country, although it is associated to changes in the biomechanic capacity of the adjacent segments in patients with degenerative spinal disorders producing, as a result, premature degenerative changes in those segments or even their lost of movement [Kumar et al.2001; Levin et al. 2007] .
Therefore, spinal fusion seems to provoke a conflict between an immediate benefit (decrease of symptoms, pain...) and the long term consequences of surgery.
The growing effect of spinal fusion treatment by surgery has led to the highest turnover of the industry and the growing number of patients in waiting lists in many of our hospitals, and therefore it justifies a technical assessment of the procedure, even more when the surgical success (fusion achievement) is not the guarantee for the method effectiveness (disappearance of pain, deformity or feeling of instability).

Objectives:
- To assess the efficacy of decompression in combination with spinal fusion in contrast with decompression without fusion or the use of alternative therapies for three spine degenerative pathologies: stenosis, spondylolisthesis and discopathies, located in the thoracolumbar, lumbar and lumbosacral region.
- To develop appropriateness criteria for thoracolumbar, lumbar and lumbosacral vertebral arthrodesis’ indications in degenerative spinal pathologies.

Methods:
Bibliographical search has been carried out with the aim of identifying systematic reviews or assessment reports in the Cochrane Library, the CRD databases (Centre for Reviews and Dissemination) and INHATA, as well as in MEDLINE reference databases (including Pre-MEDLINE by means of OVID) and EMBASE, from 1950 to January 2008 (spinal stenosis), from 1950 to February 2008 (spondylolisthesis) and from 1950 to April 2008 (discopathies). This search has been complemented after consulting databases like Current Contents, databases from clinical practice guidelines: NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence), SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network), National Guideline Clearinghouse and Guideline International Network. Web sites concerning current clinical trials have also been consulted. Clinicaltrials.gov, UK National Research Register).The criteria for including the papers consisted of randomized clinical trials, quasi-experimental studies and prospective studies with a group of participants and a minimum follow-up of 1 year. These studies were carried out with adult patients diagnosed with degenerative stenosis, degenerative spondylolisthesis or with any other type of degenerative discopathy located in the thoracolumbar, lumbar and lumbosacral region; without previous surgery. They attempt to compare spinal fusion (arthrodesis) with decompression or any other type of alternative treatment as well as measure as result variables: functionality or disability measures, aching parameters, life quality, need of a second operation and adverse effects of the operation.
Critical reading of the selected papers have been carried out with the aim of identifying the methodological problems that could influence in the internal and external validity of the studies, and assess, this way, the quality of the available scientific evidence. The internal validity of the clinical trials, cohort studies and systematic reviews has been assessed according to the criteria established in the CASPe guide.
Relevant variables were selected from the systematic review; and different sceneries were designed to assess arthrodesis’ appropriateness. Each indication or scenario described the features of a patient who was candidate for surgery. Modified-Delphi method was applied. 9-experts-panel scored the degree of appropriate criteria for every indication from 1 (very inappropriate) to 9 (fully appropriate). The indications were scored twice. All the indications rated between 1 and 3 were considered inappropriate, between 4 and 6 were considered uncertain and between 7 and 9 were considered appropriate.

Results:
Stenosis:
Four systematic reviews have been identified [Niggemeyer et al.1997; Turner et al. 1992 ; Resnick et al. 2005; ECRI Health Technology Assessment Group 2001], 1 clinical practice guideline [North American Spine Society, 2007], 2 randomized clinical trials [Malmivaara et al. 2007; Grob et al. 1995] and 1 cohort study with a follow-up longer than one year [Katz et al. 1997].
The assessment of the quality of the studies has shown that they were, on the whole, studies with a low or moderate internal validity. The systematic reviews have also highlighted the low quality of the studies included, and in general, they were very heterogeneous as for the methods used. As in most of the studies in which the analysis lies on the surgical operation, there are multiple variables in the type of surgical operation to be carried out. The standard operation in this case is decompression. The selected studies show that decompression changed from total laminectomies to partial laminectomies, discectomies… To compare the population has also been difficult since there are factors like age, compression area, types of diagnosis, etc which have not been the same among the different studies. Conclusions or result extrapolation have, therefore, been difficult by all these reasons. The poor evidence shown by the SR does not support the use of spinal fusion for decompression. Contradictory information is presented in the studies included and which compare decompression with decompression together with fusion. Grob et al. 1995, and Katz et al. 1997, present contradictory information. Grob et al. 1995 noticed that fusion together with decompression does not show any benefit in contrast to decompression; on the other hand, Katz et al. 1997 found that arthrodesis without instrumentation was the operation with better back pain improvement results after a 2-year followup. The randomized clinical trial by Malmivaara et al. 2007 compared surgery in contrast with conservative treatment and showed that patients improved after a 2-year follow-up treatment regardless of the treatment. However, the patients who underwent decompression surgery (with and without fusion) showed better results with regard to leg pain, back pain and functional ability (Owestry index) than those treated with conservative surgery. Within the surgical treatment group, the analysis of the fusion subgroup (all the patients with instrumented fusion) showed that fusion surgery improved results in case of instability.
Spondylolisthesis:
A systematic review [Martín CR et al. 2007], a clinical practice guideline [NASS 2007], a cohort study [Katz et al. 1997] and a randomized clinical trial [Weinstein et al 2007] have been included. The systematic review had a good quality, but it is important to highlight the fact that the clinical trials it included had a low quality. The other studies also had a low or moderate quality. The systematic review (SR) showed that spinal fusion presented a beneficial clinical effect in contrast with decompression by itself, regardless of the type of study. However, the benefit of the fusion in contrast with decompression by itself was greater in the clinical trials than in the observational studies where the benefit was not statistically significant. Moreover, the fusion benefit was reduced when the analysis was restricted to studies in which patients presented neurological disorders like claudication and/or leg pain. The study by Katz et al. 1997 found that arthrodesis without instrumentation was the operation with better back pain results at the end of a 2-year follow-up, although this improvement was not significant. The study by Weinstein et al. 2007 showed data from two cohorts of patients, 1 randomized cohort (N=304) and 1 non-randomized cohort (N=303). The intention-to-treat-analysis showed that decompression with spinal fusion (94% of the operations) did not offer benefits in contrast with conservative treatment. On the other hand, the analysis for received treatment (adjusted by the confounding variables), showed a statistically significant difference in favour of surgery, which even lasted after a 2-year follow-up.
Discopathies:
The studies included in this chapter have assessed spinal fusion in contrast with different alternative treatments: 3 studies assessed spinal fusion vs. discoplasty (Study of the artificial disc CHARITÉ: Geisler et al. 2004; Blumenthal et al. 2005; McAfee et al. 2006; Study of the artificial disc ProDisc L: Zigler et al. 2007 and the study of the artificial disc FlexiCore: Sasso et al. 2008), 1 study assessed spinal fusion vs. conservative or non-surgical treatment (ECRI, 2007), 2 studies assessed fusion vs. decompression (Yue and Aier, 2007; Hallet et al. 2007) and 1 study assessed fusion vs. ligamentoplasty (Madan and Boeree, 2008). The studies are of low or moderate quality as it also happens with those included in the SR identified. The main results described in the studies have been grouped according to the treatments they compare in order to come to clear conclusions as for the possible benefits of treatments showed different results depending on the type of conservative therapy; so, spinal fusion did not show benefits in contrast with conservative therapies of cognitive behavioural type well structured and intensive. However, benefits were obtained when conservative therapy was less intensive and more alike to the one carried out in clinical practice.
For the cases involving compression, either the fusion did not provide clinical benefits as opposed to decompression by itself or the initial benefit stopped being significant during the follow-up process. The comparative study between ligamentoplasty and fusion showed results in favour of ligamentoplasty. However, these are preliminary data which have to be confirmed. Finally, the total disc replacement by artificial discs (Charité™, ProDisc®-L and FlexiCore) also showed favourable results of the technique in contrast with spinal fusion, and continued being significant after 24- months follow-up.
The expert panel founded after two round that only 11,7% of 864 scenarios were appropriate and more than 50% inappropriate. About the panellist agreement, panellists were in agreement with 44,1% of indications and in disagreement with 5,09% indications. More than 50% of indications were considered uncertain that means panellist scores were very dispersed.
By consensus and pathology: 0% of the 288 disc degenerative diseases indications were appropriate for fusion. 6% of the 288 stenosis indications were appropriate for fusion. And three variables (symptons duration more than 6 months, severe back pain and neurogenic claudication) were always presented in the patients. 23,2% of the 288 spondylolisthesis indications were appropriate for fusion and in these case the panellists considered the variables severe back pain, neurologic claudication and disability the most relevant to indicate arthrodesis surgery.

Conclusions:
- The available scientific evidence about spinal fusion is scarce and is based on low or moderate quality studies.
- It has not been found a clear evidence to consider that fusion combined with spinal decompression provides some benefits to the patients who suffer degenerative lumbar stenosis.
- There is weak evidence in favour of spinal fusion in contrast with decompression for the treatment of degenerative spondylolisthesis, but it is based on studies of low methodological quality.
- For degenerative discopathies, spinal fusion does not provide clinical benefits if compared with structured and intense conservative treatments with cognitive-behavioural therapy; on the contrary, it seems to provide benefits in contrast with less intensive treatments which are commonly used in practice.
- For degenerative discopathies with radicular compression, spinal fusion does not seem to provide a clear clinical benefit in contrast with decompression by itself.
- The total replacement of the degenerated discs by artificial ones like Charité™ and Pro-Disc L shows results at least as good or higher than those obtained by spinal fusion, which is considered the standard treatment in these cases.
- The total disc replacement by the artificial disc FlexiCore showed good results, but they have to be cautiously treated since they are only preliminary results.
- Ligamentoplasty as an alternative treatment to spinal fusion for the treatment of degenerative discopathies showed good results. But, as in the case of the FlexiCore disc, they are preliminary outcomes which have to be confirmed.
- Clinical trials of higher quality are necessary in order to get clear results about the real benefit which fusion provides for the treatment of the spinal degenerative pathologies which have been included in this report.
- No appropriate indications of arthrodesis have been considered for disc degenerative diseases, 5 appropriate indications for stenosis and 22 for spondylolisthesis.
AETSA 2007-06 Artrodesis (2.5 MiB, 93 downloads)
AETSA2007-06 USO ADECUADO ARTRODESIS Anexo5 (346.7 KiB, 7 downloads)