Standards for health technologies appropriateness: Laparoscopy in acute cholecystitis, choledocholithiasis and cholelithiasis. Development of criteria for appropriateness.

2008
APARATO DIGESTIVO, CIRUGÍA GRAL. Y DEL A. DIGESTIVO
TEC. SANITARIA. EXCLU. MED.
RECOMENDACIONES
+ Año
2008
+ Áreas de Conocimiento
APARATO DIGESTIVO, CIRUGÍA GRAL. Y DEL A. DIGESTIVO
+ Tipo Tecnología
TEC. SANITARIA. EXCLU. MED.
+ Línea de Producción
RECOMENDACIONES
Con el objetivo de desarrollar estándares de uso adecuado de la cirugía laparoscópica a pacientes con colecistitis aguda, coledocolitiasis o colelitiasis, se siguió el método RAND/UCLA, que permite combinar la evidencia científica disponible con el mejor juicio de los expertos. Se elaboraron estándares sobre uso adecuado de la laparoscopia en patologías hepatobiliares. La combinación de las características clínicas de los pacientes permitió clasificarlos con alto grado de especificidad. La utilidad de estos estándares de uso apropiado puede ser múltiple: elaboración de guías de práctica clínica, de manera retrospectiva, permite conocer el porcentaje con que en la práctica clínica se ha realizado de forma adecuada el procedimiento y pueden emplearse como ayuda en la toma de decisiones y para promocionar el uso adecuado de la técnica.
Introducción:
La cirugía endoscópica nace como un intento de minimizar la agresión quirúrgica en el acceso a las cavidades del organismo, aunque posteriormente se extendió a la exploración y cirugía de cavidades virtuales. La cirugía laparoscópica hace mención expresa a la parte de la cirugía endoscópica que penetra en la cavidad abdominal. Comprende, en esencia, un conjunto de técnicas y maniobras aplicadas para realizar una exploración o intervención quirúrgica en la cavidad abdominal utilizando puertas de entrada de pequeño diámetro por donde se introduce el instrumental quirúrgico, un medio para aumentar el espacio disponible en la cavidad abdominal (insuflación de gas, tracción de la pared) y finalmente una óptica conectada a una cámara de vídeo y un monitor que permita la visualización de la cavidad.
La introducción de la cirugía laparoscópica es prácticamente universal en los distintos sistemas sanitarios teniendo como principal limitación la capacitación de los cirujanos en el desarrollo de la técnica y los costes que la necesidad tecnológica supone. El número de procedimientos factibles mediante abordaje laparoscópico aumenta día a día y desde 1998 la mayoría de los procedimientos quirúrgicos digestivos son realizables por esta vía. Sin embargo, si bien en algunos procedimientos que se efectúan por laparoscopia éste abordaje se considera el “patrón oro”, en otros casos ha sido puesta en duda en cuanto a la reproducibilidad de sus resultados, el limitado beneficio hacia el paciente, los elevados costes e incluso el aumento de potenciales complicaciones propias del procedimiento laparoscópico.

Objetivos:
Desarrollar estándares de uso adecuado de la cirugía laparoscópica a pacientes con colecistitis aguda, coledocolitiasis o colelitiasis.
Este objetivo se ha concretado en los siguientes objetivos específicos:
• Evaluar la eficacia de la cirugía laparoscópica en pacientes con colecistitis aguda, coledocolitiasis o colelitiasis.
• Seleccionar las variables clínicas relevantes a la hora de indicar y realizar el abordaje laparoscópico.
• Determinar las situaciones clínicas que tengan acuerdo y que sean consideradas como adecuadas en el panel de expertos.

Material y métodos:
Se siguió el método RAND/UCLA, que permite combinar la evidencia científica disponible con el mejor juicio de los expertos. Para cada indicación clínica, el experto expresa su opinión de forma cuantitativa, sobre la adecuación de un procedimiento. Una indicación se considera adecuada cuando los beneficios para el paciente superen por margen suficientemente amplio a los posibles riesgos o consecuencias negativas. Por el contrario, una indicación se califica como inadecuada cuando pueda preverse que los riesgos superan a los beneficios.
Se realizó una revisión de la bibliografía, y se elaboró una lista exhaustiva y excluyente de 240 indicaciones iniciales en la primera ronda que pasaron a 204 en la segunda ronda. Un panel de 7 especialistas (4 que realizan cirugía general y del aparato digestivo además de cirugía laparoscópica; 1 cirugía general y de aparato digestivo además de cirugía hepato-bilio-pancreática; 1 especialista en aparato digestivo y endoscopia y 1 especializado en aparato digestivo y hepatología) puntuó el grado de uso apropiado de cada indicación en una escala de 1 (muy inapropiado) a 9 (muy apropiado). Las puntuaciones se realizaron dos veces, en la primera ronda, anónimamente y en la segunda ronda, durante una reunión celebrada en el mes de Noviembre en Madrid (España). Según la mediana de las puntuaciones de los panelistas y su nivel de acuerdo, cada indicación se clasificó como adecuada, dudosa o inadecuada para la laparoscopia hepatobiliar.

Resultados:
En la primera ronda de votación y siguiendo las directrices propuestas por la RAND para el análisis de las puntuaciones resultó que, 112 indicaciones (46,7%) fueron consideradas adecuadas, 102 (42,5%) dudosas y 26 (10,8%) inadecuadas. El grado de desacuerdo observado fue moderado: se puntuaron con desacuerdo 44 indicaciones (18,3%), por otra parte se calificaron con acuerdo 64 (26,7%), y como indeterminadas 132 (55%).
Por otra parte, en la segunda ronda de votación (reunión de los panelistas) resultó que, 99 indicaciones (48,5%) fueron consideradas adecuadas, 81 (39,7%) dudosas y 24 (11,8%) inadecuadas. El grado de desacuerdo bajó respecto al obtenido en la primera ronda: se puntuaron con desacuerdo 13 indicaciones (6,4%), indeterminadas 125 (61,3%), y con acuerdo 66 (32,3%).

Conclusiones:
Se han elaborado estándares sobre uso adecuado de la laparoscopia en patologías hepatobiliares. La combinación de las características clínicas de los pacientes permite clasificarlos con alto grado de especificidad. La utilidad de estos estándares de uso apropiado puede ser múltiple, por un lado pueden servir para la elaboración de guías de práctica clínica (GPC) que mejoren el uso adecuado, disminuyan la variabilidad del uso y por ende mejoren la calidad asistencial. También pueden ser usados de forma retrospectiva, comparando los estándares con las historias clínicas de los pacientes a los que se ha practicado el procedimiento, se puede saber el porcentaje con que en la práctica este procedimiento se ha realizado por razones adecuadas o no. De esta forma se podrá intervenir para eliminar la realización de procedimientos en indicaciones inadecuadas, e incentivar aquellos que se realizan por razones adecuadas. Por último, los estándares de uso adecuado pueden utilizarse de manera prospectiva, como ayuda en la toma de decisiones, y teniendo en cuenta las preferencias de los pacientes, para promocionar el uso adecuado de la laparoscopia en patologías hepatobilares.
Introduction:
The endoscopic surgery emerges as a try to decrease surgical aggression in accessing body cavities, although it spread to exploration and virtual cavity surgery later. Laparoscopic surgery explicitly addresses the part of endoscopic surgery that is introduced into an abdominal cavity. It essentially covers a set of applied techniques and manoeuvres to perform exploration or surgery in the abdominal cavity by using small-diameter access doors the instrument is introduced through. Thus the techniques and manoeuvres are a means to increase the space available within the abdominal cavity (gas insufflation, wall traction). Finally it includes an optical connected to a video camera and a screen that allows visualizing the cavity.
The introduction of laparoscopic surgery is almost generalised in different healthcare systems. Its main limitation is surgeons’ training in the development of the technique and the costs that the technological need entails. The number of feasible procedures by laparoscopic approach has been increasing day after day. Moreover, most of gastrointestinal surgeries can be performed by this means since 1998. However, although the treatment is considered as ‘gold standard’ in some procedures performed by laparoscopy, it is put in doubt in some others as regards to the reproducibility of its results, the limited benefit for the patient, high costs, and even the increase in potential complications the laparoscopic procedure entail.

Objectives:
To develop standards on the appropriateness of laparoscopic surgery performed to patients with acute cholecystitis, choledocholithiasis and cholelithiasis. This aim has been specified in the following concrete objectives:
• To evaluate the efficacy of laparoscopic surgery in patients with cholecystitis, choledocholithiasis and cholelithiasis.
• To select relevant clinical variables when indicating and performing the laparoscopic approach.
• To determine clinical conditions that are agreed upon and are considered as appropriate by the experts’ panel.

Material and methods:
RAND/UCLA method was followed. It allows combine the scientific evidence available with the best opinion of the experts. For every clinical indication, the expert gives his opinion on the suitability of a procedure in a quantitative way. An indication is considered to be appropriate when the benefits for a patient overweigh the possible risks or negative consequences greatly. However, an indication is classified as inappropriate when it can be foreseen that the risks overweigh the benefits.
A bibliographic review was conducted. In addition a thorough and mutually exclusive checklist, which was composed of 240 indications, was realised in the first round. There remained 204 in the second round. A panel composed of 7 specialists (4 general, gastrointestinal, as well as laparoscopic surgeons, 1 general and gastrointestinal liver-biliary-pancreatic surgeon, and 1 gastrointestinal and hepatology specialist surgeon) scored the grade of proper use for every indication from 1 (very inappropriate) to 9 (very appropriate). The indications were scored twice: anonymously in the first round, and during a meeting organised in November in Madrid (Spain) in the second round. According to the median of the panels’ scores and their agreement score, every indication was classified as appropriate, uncertain, or inappropriate for liver-biliary laparoscopy.

Results:
In the first round of voting, and following the definitions proposed by RAND for the scores’ analysis, it resulted that: 112 indications (46.7%) were considered as appropriate, 102 (42.5%) as uncertain, and 26 (10.8%) as inappropriate. The observed disagreement score was moderate. Hence 44 indications were scored with disagreement (18.3%). However, 64 were classified as agreement (26.7%), and 132 as indeterminate (55%).
On the other hand, it was recorded, in the second round of voting (panel meeting), that: 99 indications (48.5%) were considered as appropriate, 81 (39.7%) as uncertain, and 24 (11.8%) as inappropriate. The disagreement score lowered as regards to the score achieved in the first round: 13 indications were scored with disagreement (6.4%), as indeterminate 125 (61.3%), and 66 (32.3%) with agreement.

Conclusions:
Standards on the appropriateness of laparoscopy were realised in liver-biliary pathologies. The combination of patients’ clinical features allows grouping them together as high specificity score. There can be a multiplicity of utilities for these standards. On the one hand, they can serve to conduct clinical practice guidelines (CPG) that improve the appropriate use, decrease variability of use and finally, improve healthcare quality. They can also be used retrospectively. Thus by matching the standards with clinical histories of the patients who underwent the procedure, there can be known the percentage with which the procedure was performed in practice for either appropriate reasons or not. Likewise it will be possible to operate in order to erase performing the procedures in inappropriate indications and promoting those that are performed for appropriate reasons. Finally, the standards on the appropriateness can be realised prospectively as help in decision-making and considering patients’ preferences to promote the appropriateness of laparoscopy in hepatobiliary pathologies.
Aetsa-2006-30-2 (1) (2.7 MiB, 20 downloads)