Standards for health technologies appropriateness: Indications of intra-operative ablation in patients with atrial fibrillation. Development of criteria for appropriateness.

2008
CARDIOLOGÍA, CIRUGÍA CARDIOVASCULAR
TEC. SANITARIA. EXCLU. MED.
RECOMENDACIONES
+ Año
2008
+ Áreas de Conocimiento
CARDIOLOGÍA, CIRUGÍA CARDIOVASCULAR
+ Tipo Tecnología
TEC. SANITARIA. EXCLU. MED.
+ Línea de Producción
RECOMENDACIONES
Con el objetivo de desarrollar estándares de uso adecuado de los diferentes procedimientos de ablación intraoperatoria en pacientes con fibrilación auricular (FA) asociada a cualquier tipo de patología cardíaca que requiera cirugía concomitante, se siguió el método RAND/UCLA, que permite combinar la evidencia científica disponible con el mejor juicio de los expertos. Se han elaborado estándares sobre uso adecuado de la ablación intraoperatoria de la FA que pueden ser aplicados a pacientes con patología cardíaca que requiera cirugía concomitante. La combinación de las características clínicas de los pacientes permite clasificarlos con alto grado de especificidad. La utilidad de estos estándares de uso apropiado puede ser múltiple: elaboración de guías de práctica clínica, de manera retrospectiva, permite conocer el porcentaje con que en la práctica clínica se ha realizado de forma adecuada el procedimiento y pueden emplearse como ayuda en la toma de decisiones y para promocionar el uso adecuado de la técnica.
Introducción
La fibrilación auricular es una arritmia supraventricular caracterizada por una activación descoordinada de la activación eléctrica auricular con el consecuente deterioro de la actividad mecánica auricular. Se describe como la sustitución de las ondas P en el ECG por rápidas oscilaciones u ondas fibrilatorias de distinta forma y tamaño, asociadas habitualmente (dependiendo del estado de la conducción aurículo ventricular) con una respuesta ventricular irregular.
La fibrilación auricular (FA) es la arritmia cardiaca más frecuente, aumentando su prevalencia con la edad (0,4% de la población general está en FA; 6% en mayores de 80 años).
Los objetivos de la cirugía de la FA son: eliminar la FA, mejorar la función auricular, reducir el riesgo de ACVs, eliminar la anticoagulación y eliminar o reducir la medicación antiarrítmica.

Objetivos
Desarrollar estándares de uso adecuado de los diferentes procedimientos de ablación intraoperatoria en pacientes con fibrilación auricular asociada a cualquier tipo de patología cardíaca que requiera cirugía concomitante.
Este objetivo se ha concretado en los siguientes objetivos específicos:
• Evaluar la eficacia de los diferentes procedimientos de ablación intraoperatoria en pacientes con fibrilación auricular asociada a cualquier tipo de patología cardíaca que requiera cirugía concomitante.
• Seleccionar las variables clínicas relevantes a la hora de indicar y realizar la ablación intraoperatoria de la fibrilación auricular.
• Extraer las situaciones clínicas excluidas de los ensayos clínicos y que tengan acuerdo de adecuación en el panel de expertos.

Material y métodos
Se siguió el método RAND/UCLA, que permite combinar la evidencia científica disponible con el mejor juicio de los expertos. Para cada indicación clínica, el experto expresa su opinión de forma cuantitativa, sobre la adecuación de un procedimiento. Una indicación se considera adecuada cuando los beneficios para el paciente superen por margen suficientemente amplio a los posibles riesgos o consecuencias negativas. Por el contrario, una indicación se califica como inadecuada cuando pueda preverse que los riesgos superan a los beneficios.
Se realizó una revisión de la literatura, y se elaboró una lista exhaustiva y excluyente de 512 indicaciones iniciales en la primera ronda que pasaron a 384 en la segunda ronda. Un panel de 9 especialistas (6 cirujanos cardiovasculares y 3 cardiólogos electrofisiólogos) puntuó el grado de uso apropiado de cada indicación en una escala de 1 (muy inapropiado) a 9 (muy apropiado). Las puntuaciones se realizaron dos veces, en la primera ronda, anónimamente y en la segunda ronda, durante una reunión celebrada en el mes de Noviembre en Sevilla (España). Según la mediana de las puntuaciones de los panelistas y su nivel de acuerdo, cada indicación se clasificó como adecuada, dudosa o inadecuada para la ablación de la FA.

Resultados
En la primera ronda de votación y siguiendo las directrices propuestas por la RAND para el análisis de las puntuaciones resultó que, 385 indicaciones (75,2%) fueron consideradas adecuadas, 127 (24,8%) dudosas y 0 (0%) inadecuadas. El grado de desacuerdo observado fue bajo: se puntuaron con desacuerdo 17 indicaciones (3,3%), por el contrario se calificaron con acuerdo 241 (47,1%), y como indeterminadas 254 (49,6%).
Por otra parte, en la segunda ronda de votación resultó que, 293 indicaciones (76,3%) fueron consideradas adecuadas, 87 (22,7%) dudosas y 4 (1%) inadecuadas. El grado de desacuerdo bajo respecto al obtenido en la primera ronda: se puntuaron con desacuerdo 11 indicaciones (2,9%), indeterminadas 153 (39,8%), y con acuerdo 220 (57,3%).

Conclusiones
Se han elaborado estándares sobre uso adecuado de la ablación intraoperatoria de la FA que pueden ser aplicados a pacientes con patología cardíaca que requiera cirugía concomitante. La combinación de las características clínicas de los pacientes permite clasificarlos con alto grado de especificidad. La utilidad de estos estándares de uso apropiado puede ser múltiple, por un lado pueden servir para la elaboración de guías de práctica clínica (GPC) que mejoren el uso apropiado, disminuyan la variabilidad del uso y por ende mejoren la calidad asistencial. También pueden ser usados de forma retrospectiva, comparando los estándares con las historias clínicas de los pacientes a los que se ha practicado el procedimiento, se puede saber el porcentaje con que en la práctica este procedimiento se ha realizado por razones adecuadas o no. De esta forma se podrá intervenir para eliminar la realización de procedimientos en indicaciones inadecuadas, e incentivar aquellos que se realizan por razones adecuadas. Por último, los estándares de uso adecuado pueden utilizarse de manera prospectiva, como ayuda en la toma de decisiones, y teniendo en cuenta las preferencias de los pacientes, para promocionar el uso adecuado de la ablación intraoperatoria de la FA.
Introduction
Atrial fibrillation is a supraventricular arrhythmia, which is characterised by the uncoordinated activation of the atrial electrical activation; hence the atrial mechanic activity gets deteriorated. It is described as the replacement of P waves on EKG by rapid oscillations or fibrillation waves with different form and size, frequently associated (depending on the state of ventricular atrial conduction) to an irregular ventricular response.
Atrial fibrillation (AF) is the most frequent cardiac arrhythmia. Its prevalence increases with age (0.4% of the overall population is in AF; 6% in older than 80).
The aims of AF surgery are: eliminating AF, improving atrial function, reducing the risk of strokes, eliminating anticoagulation, and eliminating or reducing anti-arrhythmic medication.

Objectives
To develop standards on the appropriateness of intra-operative ablation in patients with atrial fibrillation associated any type heart disease requiring concomitant surgery.
The aim has been made specific in the following three objectives:
• To assess the efficacy of different procedures of intraoperative ablation in patients with atrial fibrillation associated to any type of heart disease requiring concomitant surgery.
• To select relevant clinical variables when indicating and performing intra-operative ablation atrial fibrillation.
• To extract the clinical conditions that were excluded from the clinical trials and reached suitability agreement in the experts’ panel.

Material and methods
RAND/UCLA method was followed. It allows combine the scientific evidence available with the best opinion of the experts. For every clinical indication, the expert gives his opinion on the suitability of a procedure in a quantitative way. An indication is considered to be appropriate when the benefits for a patient overweigh the possible risks or negative consequences greatly. However, an indication is classified as inappropriate when it can be foreseen that the risks overweigh the benefits.
A literature review was conducted, as well as a thorough and mutually exclusive checklist composed of 512 initial indications in the first round, which came to be 384 in the second round. A panel composed of 9 specialist doctors (6 cardiovascular surgeons, and 3 cardiac electrophysiologists) scored the appropriateness grade for every indication from 1 (very inappropriate) to 9 (very appropriate). The indications were scored twice: anonymously in the first round, and during a meeting organised in November in Seville (Spain) in the second round. According to the median of the panels’ scores and their agreement score, every indication was classified as appropriate, uncertain, or inappropriate for ablation of AF.

Results
In the first round of voting, and following the definitions proposed by RAND for the scores’ analysis, it resulted that: 385 indications (75.2%) were considered as appropriate, 127 (24.8%) as uncertain, and 0 (0%) as inappropriate. Disagreement was low: 17 indications (3.3%), were scored as disagreement, but agreement reached 241 (47.1%), and indeterminate indications accounted for 254 (49.6%). On the other hand, the second round of voting resulted in: 293 indications (76.3%) were considered as appropriate, 87 (22.7%) as uncertain, and 4 (1%) as inappropriate. Disagreement lowered as regards to that obtained in the first round. Hence, disagreement reached 11 indications (2.9%), indeterminate accounted for 153 (39.8%), and agreement amounted to 220 (57.3%).

Conclusions
There were conducted standards on the appropriate use of the intra-operative ablation of AF that can be applied to heart disease patients requiring concomitant surgery. They can be applied to cardiac dysfunction patients. The clinical features of the patients combined lead to classify them with high specificity score. The usefulness of these standards on the appropriateness can be numerous. Firstly, they may serve to conduct clinical practice guidelines (CPG) improving the appropriateness, decreasing variability of use and finally improving healthcare quality. Secondly, they can also be used retrospectively: by comparing the standards with the clinical records of the patients who underwent the procedure, there can be found out the percentage with which the procedure was performed in practice either for appropriate reasons or not. In this sense, operations will be able to be performed to erase performing procedures in inappropriate indications, and promoting those that are being realised for appropriate reasons. Finally, the standards on the appropriateness can be used prospectively, as help in decision-making, and taking into account patients’ preferences to promote the appropriateness of intra-operative ablation of AF.
AETSA 2006-30d Ablacion (713.1 KiB, 14 downloads)