Assessment of neuroimaging techniques (MR/ CT) in acute stroke. Executive summary.

2016
NEUROLOGÍA, RADIODIAGNÓSTICO
TEC. SANITARIA. EXCLU. MED.
INFORMES DE EVALUACIÓN
+ Año
2016
+ Áreas de Conocimiento
NEUROLOGÍA, RADIODIAGNÓSTICO
+ Tipo Tecnología
TEC. SANITARIA. EXCLU. MED.
+ Línea de Producción
INFORMES DE EVALUACIÓN
Con el objetivo de evaluar la validez diagnóstica (en términos de concordancia y exactitud), así como seguridad y eficiencia del método mismatch RM DWI-PWI frente a la TCp para la detección del área de penumbra en pacientes adultos con ictus isquémico agudo se realizó una revisión sistemática de la literatura en la que los autores del informe concluyen que con una evidencia escasa y heterogénea no se ha permitido identificar si el diagnóstico de mismatch con RM DWI-PWI al compararla con TCp es más exacto y seguro, siendo además, los resultados sobre concordancia diagnóstica dispares. Con estos resultados no es adecuado realizar un análisis de eficiencia.
INTRODUCCIÓN /JUSTIFICACIÓN
Actualmente están apareciendo nuevas técnicas de neuroimagen, basadas en el método mismatch, con la finalidad de mejorar el diagnóstico del ictus isquémico agudo tanto en RM como en TC. Este método se utiliza para medir la presencia de tejido que ha sufrido isquemia pero que puede recuperarse con un tratamiento adecuado y diferenciarlo del tejido no recuperable con tratamiento. Está basado en la diferencia detectada en los parámetros hemodinámicos y metabólicos entre el tejido necrótico (no recuperable con tratamiento) y el tejido isquémico (recuperable con tratamiento) o tejido penumbra, determinados mediante técnicas de imagen de difusión y perfusión. La incorporación del método “mismatch” entre la imagen potenciada en difusión y la imagen potenciada en perfusión (mismatch RM DWI-PWI) en el diagnóstico de ictus isquémico agudo se está utilizando como paso previo a la administración de terapias específicas para el tratamiento del ictus isquémico, aunque sin disponer de evidencia sobre una mayor exactitud y reproducibilidad de este método frente al diagnóstico con TCp.

OBJETIVO
Evaluar validez diagnóstica (en términos de concordancia y exactitud), así como seguridad y eficiencia del método mismatch RM DWI-PWI frente a la TCp para la detección del área de penumbra en pacientes adultos con ictus isquémico agudo.

MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó una revisión sistemática de la literatura y para ello se llevaron a cabo búsquedas bibliográficas hasta mayo de 2015, en las bases de datos referenciales MEDLINE, EMBASE, SCI y PREMEDLINE. También se realizó una búsqueda manual para localizar informes de evaluación, revisiones sistemáticas y guías de práctica clínica en las bases de datos de Cochrane, CRD, INAHTA, NICE, CADTH, páginas web de Agencias y Unidades de Evaluación de Tecnologías Sanitarias nacionales e internacionales y POP Database (EUnetHTA). Asimismo, se realizó una búsqueda específica para localizar estudios que aportasen información económica. La selección, lectura crítica, evaluación de la calidad metodológica y extracción de datos de los estudios incluidos se realizó por dos investigadores de manera independiente, resolviéndose las discrepancias por discusión y consenso. Para la evaluación de la calidad metodológica de los estudios incluidos se utilizó el instrumento QUADAS. Además, se utilizó la escala para niveles de evidencia de estudios de exactitud diagnóstica elab orada por NICE 2006.

RESULTADOS
Se seleccionaron 3 artículos que aportaron resultados sobre validez diagnóstica. No se localizaron estudios que proporcionaran información sobre seguridad o eficiencia. En los tres estudios localizados se utilizó como patrón de referencia el método mismatch RM DWI-PWI. Los resultados de los estudios que evaluaron el grado de concordancia entre RM DWI-PWI y TCp (mediante el método mismatch) para el diagnóstico del ictus isquémico agudo, mostraron un índice k con valores entre 0,31 y 0,80; esto representa un grado de acuerdo entre medio e importante. Los resultados del método mismatch con TCp presentaron una discordancia de LR positivo y negativo en los tres estudios, con valores de LR+ entre 1,25 y 10,87 y valores de LR- entre 0 y 0,14, con una sensibilidad del 87–100 % y especificidad del 20–92 %. La ORD presentó unos valores comprendidos entre 0,25 y 83,62.

CONCLUSIONES
• La evidencia disponible sobre la comparación de la exactitud y la concordancia de la técnica mismatch RM DWI-PWI frente a TCp es escasa y heterogénea, procedente de un estudio de calidad media y dos estudios de calidad baja, por este motivo, los resultados deben ser tomados con cautela.

• La evidencia científica localizada no permite identificar si el diagnóstico de mismatch con RM DWI-PWI al compararla con TCp es más exacto y seguro para la detección del área de penumbra y la definición de su extensión, en pacientes con ictus isquémico agudo.

• Los resultados obtenidos sobre concordancia diagnóstica entre RM DWIPWI y TCp (mediante método mismatch) fueron dispares, por lo que no se dispone de evidencia científica sobre si ambas técnicas concuerdan en el diagnóstico o si podrían ser pruebas intercambiables o comparables en los algoritmos diagnósticos de pacientes con ictus isquémico agudo candidatos a fibrinólisis.

• No se localizó evidencia sobre la eficiencia de ambas técnicas de forma comparada ni información de costes y/o impacto presupuestario. La falta de eficacia demostrada de la técnica mismatch con RM DWI-PWI frente a la TCp hace inadecuado realizar un análisis de eficiencia de esta tecnología.
INTRODUCTION/JUSTIFICATION
Some neuroimaging techniques for ischemic stroke diagnostic are based in mismatch model between diffusion-weighted imaging and perfusionweighted imaging (mismatch MR PWI-DWI) and mismatch computed tomography perfusion (CTp). This method is used in the measurement of tissue which is potentially salvageable after suitable treatment and to differentiate unrecoverable tissue. Mismatch method is based in difference between haemodynamic and metabolic parameters of necrotic and penumbral tissue, produced for diffusion and perfusion image. The diagnostic of acute stroke with mismatch model between diffusion-weighted imaging and perfusion-weighted imaging (mismatch MR PWI-DWI) is being used before specific therapies in ischemic stroke, although there is no evidence about higher accuracy and agreement of this model versus computed tomography perfusion (CTp) diagnostic.

OBJECTIVE
To assess diagnostic validity (accuracy and agreement), safety and efficiency to magnetic resonance imaging perfusion-diffusion mismatch versus computed tomography perfusion in detection of penumbra in ischemic stroke.

METHODS
A systematic review was carried out. A structured search was performed up to May 2015 in the electronic databases MEDLINE, EMBASE, SCI and PREMEDLINE. In addition, a hand search was conducted in the Cochrane collaboration, CRD, INAHTA, NICE, CADTH and POP Database (EUnetHTA) for localization of report of HTA, systematic review and clinical practice guidelines, web sites of Agencies and Units of Health Technology Assessment. Also, specific search for economic articles was performed. Two reviewers independently performed the selection of included studies, data extraction and quality assessment using the QUADAS tool. The reviewers resolved disagreements by discussion and consensus.Furthermore, the scale for level of evidence from studies of diagnostic accuracy developed by NICE 2006 was used.

RESULTS
Three studies were included in the review of diagnostic validity. Safety and economic studies were not included. In the three studies, the gold standard MR DWI−PWI mismatch was used. Agreement outcomes between MR DWI−PWI mismatch and CT perfusion had Kappa values of 0.31 to 0.80. The likelihood ratio reported values disagreeing. These showed values LR positive of 1.25 to 10.87 and LR negative of 0 to 0.14. Sensibility was 87–100 % and specificity 20–92 %. Diagnostic Odds ratio reported values of 0.25 to 83.62.

CONCLUSIONS
• The quality of evidence was poor and heterogeneous about agreement and accuracy of MR DWI/PWI mismatch versus CT perfusion. One study was considered moderate methodological quality and 2 studies were considered low quality. These results suggest cautions.
• There is limited evidence of accuracy and safety of MR DWI−PWI mismatch versus CT perfusion for penumbra detection in ischemic stroke.
•There was disagreement between MR DWI−PWI mismatch and CT perfusion. Therefore, there is no evidence to exchange both techniques or to compare in diagnostic algorithms for acute ischemic stroke and patients who are candidates to fibrinolysis.
• For both neuroimaging techniques, comparative evidence from efficiency was not localized. Information to cost and budget impact was not localized. Efficiency analysis is inadequate because absence of effective evidence MR DWI/PWI mismatch versus CT perfusion.
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