Expulsion stage of delivery: comparison of upright versus lying down positions for childbirth, through maternal and foetal outcomes.

2006
OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
TEC. SANITARIA. EXCLU. MED.
INFORMES DE EVALUACIÓN
+ Año
2006
+ Áreas de Conocimiento
OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
+ Tipo Tecnología
TEC. SANITARIA. EXCLU. MED.
+ Línea de Producción
INFORMES DE EVALUACIÓN
Con el objetivo de determinar si existen diferencias en los resultados maternos y/ o fetales de los partos en los que las mujeres han adoptado posturas verticales frente a horizontales durante el periodo expulsivo, se realizó una revisión sistemática de la literatura. Los autores concluyeron que no existen diferencias entre posiciones verticales y horizontales en cuanto a seguridad materna o fetal, aunque los aspectos subjetivos de la mujer tienden a beneficiar a la posición vertical. No existen información sobre qué porcentaje de mujeres con anestesia epidural puede mantener posiciones verticales durante todo el periodo expulsivo del parto, ni qué tipo de anestesia es más apropiada para este tipo de partos.
ANTECEDENTES Y JUSTIFICACIÓN:
Con la generalización de la atención médica durante el parto cambió la tradicional forma de parir, dominada por la movilidad y la verticalidad, a la pasividad y la horizontalidad. La situación en la actualidad en Andalucía es que la mayoría de los partos suceden en el medio hospitalario y durante el periodo expulsivo en posición horizontal. Se han señalado ventajas de las posiciones verticales, como contracciones uterinas más fuertes y mejor acomodación del feto a su paso por la pelvis. Estas ventajas no se han demostrado con rotundidad en la literatura médica. Además hay controversia en cuanto al mayor riesgo de sangrado y de traumatismo perineal de la mujer en situación vertical y en cuanto a la viabilidad y conveniencia de la verticalidad para las mujeres que reciben anestesia epidural.

OBJETIVOS:
Objetivo principal: Determinar si existen diferencias en los resultados maternos y/ o fetales de los partos en los que las mujeres han adoptado posturas verticales frente a horizontales durante el periodo expulsivo. Objetivos secundarios: 1) Comprobar si las diferencias en los resultados maternos y fetales entre posiciones del parto (de haberlas) se ven influenciadas por la presencia de anestesia epidural. 2) Determinar el porcentaje de mujeres con anestesia epidural que pueden mantener posiciones verticales durante todo el periodo expulsivo del parto.

METODOLOGÍA:
Se ha realizado una revisión sistemática de la literatura. La búsqueda bibliográfica y selección de estudios se ha dividido en dos fases. La primera fase estaba enfocada a identificar revisiones sistemáticas o metanálisis y a seleccionar los ensayos clínicos de mayor calidad incluidos en las mismas. Los criterios para esta selección han sido: disponibilidad de los datos, intervenciones que se comparan (cualquier posición vertical versus la posición supina) y calidad del ensayo clínico según está valorada en la revisión sistemática. La segunda fase de la búsqueda bibliográfica tenía el objetivo de actualizar las revisiones sistemáticas previamente publicadas. Para ella, se consultaron tanto las bases referenciales MEDLINE, CINAHL y EMBASE, como el National Research Register of Health-related Research Projects del Reino Unido, el Current Controlled trials, el Centre for Reviews and Dissemination, l´Alliance Francophone pour l´Acouchement Respecté bibliographical database y el registro de ensayos clínicos y revisiones sistemáticas de la Cochrane Library 2005.
Los criterios de inclusión de los artículos hallados en esta segunda fase de la búsqueda bibliográfica han sido iguales a los de la primera fase, añadiendo además los siguientes: incluir al menos una de las 18 variables de resultados maternos y/o fetales seleccionadas a partir de las revisiones de la primera búsqueda, que fuera un diseño con grupo control, y el año de publicación. La evaluación crítica de los estudios se ha realizado con la escala de CASP para ensayos clínicos. La síntesis de los datos es cualitativa.

RESULTADOS:
De la primera fase de la búsqueda bibliográfica, orientada a buscar revisiones sistemáticas y los ensayos de mayor calidad incluidos en ellas, se seleccionaron 10 ensayos (a partir de 3 revisiones sistemáticas). En la segunda fase de la búsqueda bibliográfica, se hallaron 179 artículos, de los cuales no se seleccionó ninguno, al no cumplir los criterios de inclusión. La calidad de los 10 ensayos fue variable, con una mediana de 3,5 puntos (rango de 2 a 6 de un máximo posible de 7). Hubo gran heterogeneidad en los abordajes y en la frecuencia de estudio de cada una de las 18 variables de resultados maternos y fetales. Sólo en 5 de los 10 ensayos se explicitaba que parte de las mujeres incluidas habían recibido anestesia epidural.
La mayor parte de las comparaciones entre posiciones en el parto (82%) no mostraron diferencias estadísticamente significativas en los resultados maternos y fetales. Las diferencias halladas correspondían a siete de las variables estudiadas, pero sólo una de ellas - el traumatismo perineal - presentó resultados con diferencias estadísticamente significativas entre posiciones en más de un ensayo clínico. En general, los estudios encontraban mayor frecuencia de desgarros y menor de episiotomías en las posiciones verticales que en las horizontales. Las variables subjetivas (relacionadas sobre todo con la satisfacción y preferencias de la mujer) presentaron mejores resultados en las mujeres que habían parido en posiciones verticales, destacando que un 85% de las mujeres preferían la posición vertical para el próximo parto.
Por último, la información aportada por los estudios no permite saber qué porcentaje de mujeres con anestesia epidural puede mantener la posición vertical durante el periodo expulsivo del parto. Tampoco permite conocer qué tipo de anestesia epidural es más adecuada para los partos en posición vertical, ya que no se muestran detalles sobre ello.

CONCLUSIONES:
No se han evidenciado diferencias entre posiciones verticales y horizontales en cuanto a seguridad materna o fetal, aunque los aspectos subjetivos de la mujer tienden a beneficiar a la posición vertical. Esto fue así, independientemente de si los ensayos clínicos incluían mujeres a las que se aplicó anestesia epidural o no. Apenas existe información sobre qué porcentaje de mujeres con anestesia epidural puede mantener posiciones verticales durante todo el periodo expulsivo del parto, ni tampoco sobre qué tipos y dosis de anestesia son más apropiados para facilitar el periodo expulsivo en posición vertical.

RECOMENDACIONES:
Es deseable que los servicios sanitarios avancen en la línea de facilitar a cada mujer la elección de la posición en que prefiere parir, lo que requiere cambios importantes, tanto de infraestructura como de cambio cultural.
BACKGROUND AND RATIONALE:
The advent of widespread availability of medical assistance at childbirth brought about a change in traditional delivery methods, dominated in the past by mobility and upright positions, to passivity and lying down. Currently, most deliveries in Andalusia occur in the hospital setting, using the horizontal position during the expulsion stage. Certain advantages have been stated in favour of an upright position, such as stronger uterine contractions and enhanced accommodation of the foetus on passing through the birth canal. These advantages have not, however, been convincingly proven in medical literature. There is also controversy over the higher risk of bleeding and perineal trauma for the mother in an upright position as well as over the feasibility or advisability of upright positions for mothers receiving epidural anaesthesia.

AIMS:
Main aim: To ascertain whether there are differences in maternal and/or foetal outcomes at delivery when the woman in labour adopts an upright vs. lying position during the expulsion stage of delivery. Secondary aims: 1) To see whether the differences (if any) in maternal and/or foetal outcomes are affected by the use of epidural anaesthesia; 2) To ascertain the percentage of women receiving epidural anaesthesia who are able to maintain the upright position during the entire expulsion stage of delivery.

METHODS:
A systematic review of the literature was conducted. The literature search and selection of papers was divided into two parts. Firstly, the focus was to pinpoint systematic reviews or meta-analyses and to select clinical trials of the highest standard included in such reviews. Selection criteria involved: data availability, interventions compared (i.e. any upright position versus supine positions) and quality of the clinical trial as assessed in the systematic review.
Secondly, the aim was to update the systematic reviews already selected. For this purpose, searches were run on both reference databases such as MEDLINE, CINAHL and EMBASE as well as the National Research Register of Health-related Research Projects, Current Controlled Trials, the Centre for Reviews and Dissemination, l´Alliance Francophone pour l´Acouchement Respecté and the Cochrane Library Registry of Clinical Trials and Systematic Reviews 2005.
Inclusion criteria for the articles found during this second stage of the search were the same as for the first search. However, further inclusion criteria were added to these, entailing: inclusion of at least one of the 18 variables 9 for maternal and/or foetal outcome selected from among papers in the reviews from the first search; study design involving a control group; and year of publication. Critical appraisal used the CASP scale for clinical trials. Data synthesis is qualitative.

RESULTS:
Ten trials (from 3 systematic reviews) were selected from the first bibliographic search aimed at pinpointing systematic reviews and higher quality clinical trials. The second stage retrieved 179 topic-related papers though none of these were selected as they all failed to meet the inclusion criteria. The quality of the 10 trials varied, with a median of 3.5 points (ranging from 2 to 6 on a 7-point scale). There was also a wide variety in approaches and in how often each of the 18 variables in maternal and foetal outcomes was considered in each study. The percentage of women included who had received epidural anaesthesia was only explicitly mentioned in five of the ten studies.
Most comparisons of delivery positions (82%) showed no statistically significant differences in maternal and foetal outcomes. The differences pinpointed referred to seven of the variables studied, but only one of these - perineal trauma- yielded statistically significant differences in outcomes (comparing both positions) in more than one clinical trial.
In general, a greater frequency of tears and a lesser rate of episotomy were reported for upright vs. lying down positions. The subjective variables (related particularly to women’s satisfaction and preferences) achieved better outcomes in women who had delivered in an upright position. Of note here is that 85% of women stated they would prefer the upright position for their next delivery.
Lastly, the information provided in the studies did not enable us to determine the percentage of women receiving epidural anaesthesia able to maintain an upright position during the expulsion stage of delivery. Nor could the most appropriate form of epidural anaesthesia for vertical position deliveries be deduced from the information provided in the papers, given the absence of details.

CONCLUSIONS:
No differences between vertical and horizontal positions have been found in terms of maternal or foetal safety, although subjectively women tend to prefer an upright position. This was the case regardless of whether the women included in the clinical trials received epidural anaesthesia or not. There is very little information available on the percentage of women with epidural anaesthesia able to maintain an upright position during the expulsion stage of delivery or on what kinds of anaesthesia and dosage are the most appropriate to facilitate expulsion in an upright delivery.

RECOMMENDATIONS:
Preferably, healthcare services should move towards providing each woman with the option to choose her own preferred delivery position. This will involve major changes both in infrastructure and in mindset.
Also, further studies are required to define the kind and dosage of anaesthesia capable of facilitating upright positions throughout the expulsion stage of delivery.
AETSA P 2006 13 Parto (495.0 KiB, 29 downloads)