FDG-PET/CT and SPECT for cancer staging.

2015
ANATOMÍA PATOLÓGICA, ONCOLOGÍA MÉDICA, RADIODIAGNÓSTICO
TEC. SANITARIA. EXCLU. MED.
INFORMES DE EVALUACIÓN
+ Año
2015
+ Áreas de Conocimiento
ANATOMÍA PATOLÓGICA, ONCOLOGÍA MÉDICA, RADIODIAGNÓSTICO
+ Tipo Tecnología
TEC. SANITARIA. EXCLU. MED.
+ Línea de Producción
INFORMES DE EVALUACIÓN
Se evalúa la efectividad, seguridad y eficiencia de las técnicas diagnósticas FDG-PET/TC y SPECT en diferentes situaciones clínicas oncohematológicas, a través de una revisión sistemática. La evidencia disponible, con limitaciones metodológicas (pocos estudios, no comparativos, con muestras pequeñas, y alto riesgo de sesgo de verificación, notificación y selección de la población), muestra que: en el cáncer colorectal, la FDG-PET/TC presenta alta sensibilidad en la estadificación T-tumoral y baja en la N-Nodular; que en la identificación del nódulo pulmonar solitario la sensibilidad de la FDG-PET/TC es superior a la de SPECT con una especificidad menor; y que en la re-estadificación de pacientes con linfoma, la FDG-PET/TC tiene mayor sensibilidad con una especificidad similar a la de SPECT.
Antecedentes.

El cáncer es uno de los problemas de salud más importantes en nuestra sociedad actual. La aplicación de la medicina nuclear, con pruebas de imagen como la FDG-PET/TC y la SPECT, permite la determinación precisa de la estadificación neoplásica de pacientes con cáncer colorrectal (CCR), linfoma o nódulo pulmonar solitario (NPS), entre otros tipos de cáncer. PET y TC son técnicas de imagen complementarias que, al combinarse, pueden maximizar las ventajas individuales de cada una de ellas y minimizar sus desventajas. Varios estudios han mostrado que la FDG-PET/TC mejora la precisión en la estadificación tumoral frente al uso de cada una de estas técnicas por separado y permite detectar pequeñas metástasis o incluso tumores primarios a distancia y por tanto desestimar pacientes que previamente se habían considerado candidatos para la cirugía por la información proporcionada de la TC. Uno de los inconvenientes de estos sistemas es que aunque la posibilidad de realizarlo a cuerpo entero permite aumentar la cobertura a un mayor número de órganos, la dosis de radiación de los pacientes es potencialmente mucho mayor a la de una TC convencional. La SPECT también se puede utilizar tanto para exploración de todo el cuerpo como para la exploración de algún órgano o región específica y actualmente está ampliando su número de aplicaciones a diversos ámbitos oncológicos. Sin embargo, y aunque se ha planteado el papel de FDG-PET/TC y SPECT en el campo oncológico, no se ha identificado documentación sobre el empleo de esta tecnología en la estadificación de pacientes con cáncer colorrectal, la identificación de la benignidad y malignidad del nódulo de pacientes con NPS o con necesidad de re-estadificación de linfoma.

Objetivos
Los objetivos principales de este estudio son determinar la efectividad, seguridad y eficiencia de la FDG-PET/TC y SPECT en las siguientes situaciones clínicas:
• Estadificación neoplásica preoperatoria de pacientes con cáncer colorrectal.
• Identificación de la benignidad y malignidad del nódulo pulmonar solitario.
• Re-estadificación de pacientes con linfoma (Hodgkin y no Hodgkin).

Los objetivos secundarios son determinar el impacto de la información diagnóstica proporcionada por FDG-PET/TC y SPECT en las decisiones sobre el manejo del paciente, así como los efectos adversos de estas técnicas.

Fuentes de información
Se consultaron las siguientes bases de datos referenciales hasta el 5 de septiembre de 2013: Medline, Embase y Web of Science. También se consultaron fuentes de información a texto completo: Red Internacional de Agencias de Evaluación de Tecnologías (INAHTA) a través de la base de datos del Center for Reviews and Dissemination (CRD)a, The Cochrane Library, National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)b, Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH)c y la plataforma de Agencias y Unidades de Evaluación de Tecnologías Sanitarias españolas (AUnETS)d. Además, en todas las listas de referencia de los estudios identificados y de las revisiones o metanálisis relevantes se buscaron de forma manual otros trabajos susceptibles de ser incluidos.

Criterios de selección
Se incluyeron los estudios con:
• Pacientes con sospecha o diagnóstico confirmado de cáncer de colon o recto y en cualquier fase de la enfermedad, sin tratamiento previo a la realización de la prueba o
• Pacientes con NPS con sospecha o diagnóstico confirmado
• Pacientes con diagnóstico confirmado de linfoma (Hodgkin y no Hodgkin) que hubieran sido sometidos a tratamiento, y en los que se realizase FDG-PET/TC o SPECT, comparando los resultados entre sí o frente a otras técnicas de imagen. Además, se consideró la inclusión de estudios en los que la prueba de referencia fuera el estudio histopatológico de las lesiones, la TC, y/o por el seguimiento postoperatorio, clínico o por imagen, con cualquier duración y frecuencia. Se incluyeron los estudios en los que se proporcionaba suficiente información sobre la efectividad de la FDG-PET/TC y SPECT en términos de rentabilidad diagnóstica o medidas semicuantitativas de actividad metabólica SUV (unidad de medición de la captación del radiofármaco por gramo de tejido) y cambios en el plan terapéutico inicial del paciente. Se excluyeron los estudios no originales, los resúmenes de congresos, los estudios preclínicos realizados sobre animales, ex vivo o in vitro o en modelos artificiales, los estudios con poblaciones pediátricas y los estudios que incluían únicamente pacientes con cáncer anal. También se excluyeron los estudios en los que se emplease la FDG-PET de forma aislada, u otro tipo de radiotrazador distinto al FDG o en los que la FDG-PET/TC estaba destinada a establecer la estadificación secundaria de recurrencias o la respuesta al tratamiento, en el caso de pacientes con CCR, o la estadificación inicial en el caso de pacientes con linfoma.

Extracción y recogida de los datos
Toda la información fue extraída de los artículos seleccionados mediante formularios diseñados de forma específica para el tema de estudio por tres revisores independientes. Las variables recogidas incluyeron información general así como información precisa sobre variables específicas sobre la población, la intervención, la prueba de referencia o los resultados. En los estudios en los que fue posible, se extrajeron los datos relacionados con la sensibilidad y especificidad y, en su defecto, los valores de falsos positivos, falsos negativos y verdaderos negativos para calcular a partir de ellos los principales parámetros de exactitud relacionados con el análisis por paciente o el análisis por lesión y los intervalos de confianza correspondientes. Además se extrajeron datos relacionados con los cambios en el plan terapéutico inicial de los pacientes motivados por la intervención diagnóstica y los relacionados con mortalidad, eventos adversos y fallos técnicos relacionados con las pruebas. Por último, se registraron los datos sobre costes, a partir de los estudios de coste-efectividad localizados. Con estos datos se construyeron tablas de evidencia donde se sintetizaron las principales características de los estudios.

Resultados
Se identificó un total de 12 estudios que analizaban la rentabilidad diagnóstica de la FDG-PET/TC y SPECT para la estadificación preoperatoria de pacientes con CCR (n = 4), la identificación de la benignidad y malignidad del NPS (n = 4) y la re-estadificación de pacientes con linfoma (n = 4). Como prueba para la estadificación preoperatoria de pacientes con CCR, la FDGPET/TC ha mostrado una alta sensibilidad (95,7 %) y una especificidad de 75 % a la hora de determinar el estadio T tumoral en este tipo de pacientes. Para establecer la afectación ganglionar (estadio N), la sensibilidad de esta prueba disminuyó, oscilando entre el 51 % y el 75 %. Los resultados de los estudios de imagen con FDG-PET/TC modificaron el estadio preoperatorio en el 21,9 % de los pacientes y la estrategia terapéutica inicial en el 3,2 %, en comparación con los resultados de las pruebas de imagen convencionales. No se identificaron estudios que analizaran la rentabilidad diagnóstica del SPECT en este espectro de pacientes. En cuanto a la eficiencia, la FDG-PET/TC, como prueba añadida de imagen en pacientes con CCR, es costo-efectiva en la estadificación preoperatoria del cáncer de colon metastático. No se ha localizado evidencia sobre la eficiencia de la SPECT en este tipo de pacientes.
Para la identificación de la benignidad y malignidad del nódulo de NPS de diámetro inferior a 1 cm, SPECT mostró una sensibilidad del 75 %, inferior a la mostrada por FDG-PET/TC con un 95 %. En cambio, la especificidad fue mayor para SPECT (96 % frente a 27,3 %) en la detección de NPS de este tamaño. Los valores de sensibilidad para ambas pruebas fueron elevados y alcanzaron niveles similares a la hora de identificar NPS con diámetro superior a 1 cm (93 % para SPECT y 95,7 % para FDG-PET/TC), aunque ambas presentaron baja especificidad (33 % y 20 %, respectivamente). Ninguno de los estudios recogió datos acerca del impacto de estas pruebas sobre el manejo posterior del paciente en comparación con otras técnicas de imagen convencionales. La sensibilidad de SPECT (25 % – 29 %) para la re-estadificación de pacientes con linfoma fue claramente inferior a la mostrada por FDG-PET/TC (97 % – 99 %), aunque las diferencias en cuanto a especificidad de ambas técnicas fueron mínimas (en ambos casos alrededor del 100 %). No se ha identificado evidencia sobre la eficiencia de estas pruebas de imagen en pacientes con NPS o necesidad de re-estadificación de linfoma.
Los problemas de seguridad de la FDG-PET/TC están relacionados con la detección de hallazgos patológicos accidentales, ya que la FDG no ha mostrado toxicidad cuando se usa como única prescripción a dosis única y sin otros fármacos. La seguridad de SPECT se ve limitada por la sintomatología (astenia, cefalea, sequedad oral, náuseas y rubefacción facial) asociada a la toxicidad del radioisótopo.

Limitaciones
Aunque existen diferencias en cuanto a la rentabilidad diagnóstica de estas pruebas, la ausencia de comparación directa entre los resultados de ambas técnicas en pacientes que participaran en un mismo estudio, imposibilitó la realización de un análisis de la significación estadística de estas diferencias entre los parámetros de rentabilidad diagnóstica de ambas pruebas. La evidencia identificada se limita a un pequeño número de estudios con un pequeño tamaño muestral con alto riesgo de sesgo de verificación, notificación y selección de la población.

Conclusiones
En pacientes con CCR, la FDG-PET/TC tiene una alta sensibilidad y especificidad a la hora de determinar el estadio T tumoral, aunque la sensibilidad de esta prueba disminuye a la hora de establecer la afectación ganglionar (estadio N) de estos pacientes. Estos resultados no se han podido comparar con los obtenidos por SPECT por la falta de estudios que incluyan este tipo de pacientes. Para la identificación de la benignidad y malignidad del NPS de diámetro inferior a 1 cm, la sensibilidad de FDGPET/TC es superior a la obtenida por SPECT mostrando una especificidad inferior. La sensibilidad de SPECT para la re-estadificación de pacientes con linfoma es claramente inferior a la mostrada por FDG-PET/TC y las diferencias en cuanto a especificidad de ambas técnicas son mínimas.
La FDG-PET/TC, como prueba añadida de imagen en pacientes con CCR, es costo-efectiva en la estadificación preoperatoria del cáncer de colon metastático, aunque no se ha localizado evidencia sobre la eficiencia de la SPECT en este tipo de pacientes. Tampoco se ha identificado evidencia sobre la eficiencia de estas pruebas de imagen en pacientes con NPS o con necesidad de re-estadificación de linfoma.
Los problemas de seguridad de la FDG-PET/TC están relacionados con la detección de hallazgos patológicos accidentales, ya que la FDG no ha mostrado toxicidad cuando se usa como única prescripción a dosis única y sin otros fármacos. La seguridad de SPECT se ve limitada por la sintomatología (astenia, cefalea, sequedad de mucosa oral, náuseas y rubefacción facial) asociada a la toxicidad del radioisótopo.
Sin embargo, es necesaria cierta precaución a la hora de interpretar estos resultados, tanto por la escasez de estudios identificados como por su pequeño tamaño muestral, así como por el riesgo de sesgos asociados a cada uno de ellos. La mayoría no informó sobre cómo se llevó a cabo la prueba índice o no utilizaron una prueba de referencia adecuada, y con frecuencia el método de selección de los pacientes no se describía de forma adecuada.
Background
Cancer is one of the most important problems in our society health. Nuclear medicine application, with FDG-PET/CT and SPECT imaging allows accurate staging of colorectal cancer (CRC), lymphoma or solitary pulmonary nodule (SPN), among others cancers patients. PET and CT are complementary imaging procedures that, when combined, can maximize the individual advantages and minimize the disadvantages of each one. Several studies have shown that FDG-PET/CT improves tumor staging accuracy compared to using each of these tests separately and can detect small metastases or primary tumors and therefore dismiss patients who previously had been considered candidates for surgery from the information provided in the CT. One drawback of these systems is that although the possibility of doing the entire body scan can increase coverage to a larger number of organs, the radiation dose for the patient is potentially much greater than that for conventional CT. The SPECT can also be used for both whole body scan as to scan an organ or region and the range of applications is currently expanding to various oncology fields. However, although the role of FDGPET/CT and SPECT in the oncology field is rising, has not been identified documentation on the use of this technology for staging for colorectal cancer patients, identification of benign and malignant SPN patients or requiring restaging for lymphoma patients.

Objectives
This study aims to determine FDG-PET/CT and SPECT effectiveness, safety and efficiency for the following clinical situations:
• Preoperatie staging for colorectal cancer patients Benign and malignant identification for solitary pulmonary nodule nodule patients
• Restaging for Hodgkin and non-Hodgkin lymphoma patients o
• Secondary objectives are to determine the impact of the diagnostic information provided by FDG-PET/CT and SPECT on decisions about patient management, and adverse effects of these procedures.

Sources of information
The following reference databases were searched until September 5, 2013: Medline, Embase, and Web of Science. Full text information sources were also consulted: International Network of Agencies for Health Technology Assessment (INAHTA) through the database of the Center for Reviews and Dissemination (CRD), The Cochrane Library, National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH) and the platform of Agencies and Units Spanish Health Technology Assessment (AUnETS). In addition, all reference lists of identified studies and relevant reviews or meta-analyses were manually searched.

Selection Criteria
Studies were included when:
• Patients with suspected or confirmed colon or rectal cancer, at any stage of the disease, naive to the completion of the test or
• Patients with suspected or confirmed NPS or
• Patients with confirmed lymphoma (Hodgkin and non-Hodgkin) who had undergone treatment, and where is FDG-PET/CT or SPECT was conducted, comparing the results with each other or against other imaging tests. Furthermore, studies in which the gold standard was histopathology of lesions, CT, and / or postoperative clinical and imaging follow-up, with any duration and frequency, were included. Studies in which sufficient information on the effectiveness of FDG-PET/CT and SPECT in terms of diagnostic accuracy or semiquantitative measures metabolic activity SUV (unit of measurement of the tracer uptake per gram of tissue) and initial changes in the patient's treatment plan was provided were included. Non conference proceedings, preclinical animal studies, ex vivo or in vitro or artificial models, studies with pediatric populations and studies that included only patients with anal cancer were excluded. Studies in which FDG-PET was conducted in isolation, or with other different FDG radiotracer or where the FDG-PET/CT was designed to establish secondary staging of recurrence or response to treatment in the case of patients with CRC, the initial staging or in the case of patients with lymphoma were also excluded.

Extraction and data collection
All information was extracted by three independent reviewers from the selected articles using forms designed specifically for the subject of studyThe extracted data was general information and accurate information on specific variables on population, intervention, the reference test or results. In studies where possible, data regarding the sensitivity and specificity were extracted and, failing that, the values of false positives, false negatives and true negatives to calculate from them regarding the main parameters of accuracy with the analysis by patient or lesion analysis and corresponding confidence intervals. Further details related to changes in the initial treatment plan motivated by the diagnostic intervention and related mortality, adverse events and technical failures related to testing patients were extracted. Finally, the cost data were recorded from the costeffectiveness identified studies. Tables of evidence were constructed from the main features of the studies.

Results
A total of 12 studies that examined the diagnostic accuracy of FDGPET/CT and SPECT for preoperative staging of CRC patients (n = 4), identification of benign and malignant SPN (n = 4 was identified) and restaging of lymphoma patients (n = 4). For preoperative staging of CRC patients, the FDG-PET/CT showed high sensitivity (95.7%) and a specificity of 75% when determining tumor T stage. To set the node involvement (N stage), the sensitivity of this test decreased, ranging between 51% and 75%. The results of imaging studies with FDG-PET/CT changed the preoperative stage in 21.9% of patients and initial therapeutic strategy at 3.2%, compared with the results of conventional imaging tests. No studies examining the diagnostic accuracy of SPECT in this spectrum of patients were identified. In terms of efficiency, FDG-PET/CT as added imaging test in patients with CRC, is cost-effective in the preoperative staging of metastatic colon cancer. No evidence has been found on the efficiency of SPECT in these patients.
For the identification of benign and malignant SPN with diameter less than 1 cm SPECT showed a sensitivity of 75%, lower than that shown by FDG-PET/CT with 95%. However, the specificity was higher for SPECT (96% versus 27.3%) detecting SPN for this diameter size. The sensitivity for both tests were elevated and reached similar levels in identifying SPN with diameter of more than 1 cm (93% to 95.7% for SPECT and FDGPET/CT), although both showed low specificity (33 % and 20%, respectively). None of the studies collected data on the impact of these tests on subsequent patient management compared to other conventional imaging techniques. The SPECT sensitivity (25% – 29%) for restaging of lymphoma patients was significantly lower than FDG-PET/CT (97% – 99%), although the differences in specificity of both tests were minimal (in both cases around 100%). None found evidence about the efficiency of these imaging tests in patients with SPN or need restaging of lymphoma. FDG-PET/CT safety problems were related to the detection of accidental pathological findings, since FDG has shown no toxicity when used as a single dose only prescription without other drugs. SPECT harms were limited by toxicity symptoms (fatigue, headache, dry mouth, nausea and facial flushing) associated with radioisotope.

Limitations
Although there are differences in the diagnostic usefulness of these tests, the absence of direct comparison between the results of both techniques in patients participating in the same study, made it impossible to analyze the statistical significance of these differences between the parameters diagnostic accuracy of both tests. The identified evidence is limited to a small number of studies with small sample size with high risk of verification, reporting and selection bias.

Conclusions
In patients with CRC, FDG-PET/CT has a high sensitivity and specificity for tumor T staging, although the sensitivity of this test decreases with lymph node involvement (N stage) of these patients. These results could not be compared with those obtained by SPECT by the lack of studies involving these patients. For the identification of benign and malignant SPN with diameter less than 1cm, FDG-PET/CT sensitivity is higher than SPECT sensitivity, showing a lower specificity. The SPECT sensitivity for lymphoma patients restaging is clearly lower than FDG-PET/CT sensitivity and the differences for specificity of both techniques are minimal.
The FDG-PET/CT imaging as additional test in preoperative staging of metastatic CRC patients is cost-effective, although no evidence has been found on the SPECT efficiency for these patients. No evidence has been identified about efficiency of these imaging in patients with SPN or requiring lymphoma restaging. FDG-PET/CT safety problems are related to accidental pathological findings, since the FDG has shown no toxicity when used as a single dose only prescription without other drugs. SPECT safety is limited by toxicity symptoms (fatigue, headache, dry oral mucosa, facial flushing and nausea) associated to radioisotope. However, some caution is needed interpreting these results, hence the scarce evidence identified, the small sample size and the risk of bias associated with each of them. Most of included studies did not report about index conducted test or test used a suitable reference, and often the method for selecting patients is not clearly described.
08 AETSA FDG PET TC Y SPECT Para La Estadificacion Oncologica DEF NIPO (1.8 MiB, 34 downloads)