The state of research into inequalities in the incidence, death, prevention and healthcare in cancer in Spain. A bibliometric study and literature review.

2009
MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA, ONCOLOGÍA MÉDICA
MODELOS ORGANIZATIVOS
INFORMES DE EVALUACIÓN
+ Año
2009
+ Áreas de Conocimiento
MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA, ONCOLOGÍA MÉDICA
+ Tipo Tecnología
MODELOS ORGANIZATIVOS
+ Línea de Producción
INFORMES DE EVALUACIÓN
Con el objetivo de identificar y caracterizar la investigación realizada en España sobre desigualdades y cáncer, publicada como artículos científicos, se realizó una revisión sistemática y un estudio bibliométrico. Los autores concluyeron que la investigación orientada a identificar desigualdades en el cáncer en España en revistas científicas es escasa. La mayoría de las asociaciones encontradas entre las variables socioeconómicas y la incidencia de cáncer son compatibles con incidencias mayores en las poblaciones más desfavorecidas, pero las asociaciones con la mortalidad por cáncer no siempre tienen un sentido del que pueda derivarse la existencia de desigualdad. Los estudios que exploran la existencia de desigualdades en el uso de los cribados de cánceres de la mujer (mama y cuello uterino) coinciden en que existen desigualdades por nivel socioeconómico en el uso de ambos cribados.
Antecedentes y justificación:
En los últimos años se han publicado diversas investigaciones que abordan la influencia de los determinantes sociales en la incidencia y mortalidad por cáncer, así como su impacto en el acceso a los servicios sanitarios. En el año 2005, se realizó una profunda revisión de este tipo de estudios en el ámbito norteamericano, que coincide con trabajos previos en destacar que a pesar de la magnitud del problema hay una relativa escasez de estudios sobre las relaciones entre las desigualdades sociales y los diversos aspectos de la enfermedad. Diversos autores han señalado que existen importantes lagunas en el conocimiento sobre las relaciones entre las desigualdades sociales y el continuum de la enfermedad (prevención, incidencia, etiología, cribado, diagnóstico, acceso a ensayos clínicos, tratamiento, supervivencia, morbilidad y mortalidad). El interés en identificar la investigación realizada en España sobre desigualdades y cáncer se basa en la aplicación que puede tener la información aportada por una revisión exhaustiva del tema. Se trata de clarificar qué preguntas de investigación se han abordado y qué respuestas se han encontrado a esas preguntas, así como identificar posibles acciones para la reducción de las desigualdades. Además, la valoración de la calidad de los estudios realizados en España y la descripción de los aspectos menos investigados, podrá ser útil para identificar temas y recomendaciones metodológicas para profundizar en el futuro en la investigación sobre desigualdades y cáncer.

Objetivo:
El objetivo general de esta revisión ha sido identificar y caracterizar la investigación realizada en España sobre desigualdades y cáncer, publicada como artículos científicos. Esto incluye las desigualdades en la incidencia, la mortalidad, la prevención, el diagnóstico, el tratamiento y los cuidados paliativos.

Metodología:
Se realizó una revisión bibliográfica de la literatura para identificar la investigación sobre desigualdades sociales y cáncer realizada en España.
La búsqueda bibliográfica principal para la recuperación de artículos originales se realizó en las bases referenciales MEDLINE y EMBASE. En las búsquedas no se establecieron límites por idioma ni fecha de publicación, siendo realizadas en junio de 2007. Se usaron estrategias amplias de búsqueda, con objeto de obtener una alta sensibilidad. También fueron revisados el Índice Médico Español (IME), la base de datos de tesis doctorales del ministerio de Educación y Ciencia (TESEO) y la Biblioteca Cochrane. Asimismo se realizó una búsqueda manual en los índices de las revistas españolas Gaceta Sanitaria, Medicina Clínica, Revista Española de Salud Pública y Atención Primaria.
Los principales criterios utilizados para la selección de los artículos fueron: 1) Pregunta de investigación: estudios que incluyeran entre sus objetivos valorar la relación entre alguna variable de desigualdad (como variable independiente: variables relacionadas con el nivel socioeconómico, sexo, etnia, área de residencia, etc.) y alguna variable de resultado relacionada con el cáncer (incidencia, mortalidad, uso de servicios relacionados con la prevención y atención al cáncer). 2) Diseño: revisiones sistemáticas, ensayos clínicos controlados, estudios originales de tipo observacional de base individual o de tipo ecológico. 3) Población: estudios realizados en población española, independientemente de si su publicación se hizo en una revista española o extranjera.
La valoración crítica se realizó siguiendo las recomendaciones del Critical Appraisal Skills Programme (CASP) adaptadas por CASP España (CASPe) sobre los estudios de base individual publicados en el periodo más reciente (2000-2007). Cada estudio fue evaluado por dos revisores de forma independiente, siendo las discrepancias resueltas por una tercera evaluadora.
Se realizó una síntesis cualitativa de los resultados de los estudios, describiendo las principales conclusiones en función de las variables dependientes estudiadas y el eje de desigualdad. Cuando varios estudios abordaron la misma pregunta de investigación, se describió la coincidencia o discordancia entre ellos.

Resultados:
En la búsqueda definitiva se reunieron 1.337 referencias. Después de la eliminación de duplicados y de la primera fase de selección (por lectura de título y resumen) quedaron 154 artículos, siendo el motivo de exclusión más frecuente el no ser un estudio sobre desigualdades en cáncer. En la siguiente fase de selección (a través de lectura a texto completo), se excluyeron 8 artículos que no pudieron recuperarse y 90 que no cumplían con los criterios de inclusión. Quedaron finalmente 56 estudios incluidos; de ellos: 45 respondían claramente al objetivo principal de esta revisión y 11 no tenían como objeto principal la identificación de desigualdades en cáncer, pero aportaban alguna información sobre las mismas.
De los 45 estudios principales, la variable resultado analizada fue la incidencia de algún tipo de cáncer en 12 artículos (uno de ellos, también trató el uso de servicios), la mortalidad por cáncer en 11 artículos y el uso de los servicios sanitarios en 23 artículos. Estos 23 trabajos se subdividieron según los temas analizados: 12 investigaron la influencia de las variables socioeconómicas sobre la prevención y uso de programas de detección precoz del cáncer (la mayoría centrados en cáncer de mama y/o cuello uterino), 4 trataron sobre las desigualdades en el diagnóstico y el tratamiento del cáncer; 4 abordaron la relación entre variables socioeconómicas y los aspectos relacionados con la atención en pacientes terminales de cáncer y 3 estudios analizaron temas diversos. Las variables nivel económico, nivel educativo, ocupación, residencia (rural / urbana) y sexo fueron las más frecuentemente estudiadas como posibles ejes de desigualdad.
Las revistas con un mayor número de artículos publicados fueron Gaceta Sanitaria, Oncología, Medicina Clínica, Atención Primaria, Revista Española de Salud Pública, European Journal of Cancer Prevention, y Journal of Epidemiology and Community Health. Las instituciones implicadas en un mayor número de estudios fueron el Instituto Municipal de la Salud de Barcelona, el Instituto de Salud Carlos III y la Fundación Parc Taulí.
Se valoró la calidad metodológica en los 14 estudios de base individual que se habían publicado entre 2000 y 2007. La calidad fue alta en 10 de estos 14 estudios.
Incidencia:
De los 12 artículos que estudiaban la relación entre variables socioeconómicas e incidencia de algún tipo de cáncer (2 ecológicos y 10 de base individual), la mayor parte de las asociaciones encontradas son compatibles con incidencias mayores en las poblaciones más desfavorecidas (con algunas excepciones). Cabe destacar que uno de los estudios ecológicos encontró mayor incidencia de cánceres de cavidad oral, esófago y estómago en los municipios de la provincia de Granada con mayor número de desempleados. El cáncer de faringe fue más frecuente en personas de nivel socioeconómico bajo y medio-bajo, según otro de los estudios incluidos, tras ajustar por consumo de alcohol y tabaco. Asimismo, en sendos estudios, el nivel educativo bajo se ha relacionado con un incremento del doble en la incidencia de cáncer de labio (tras ajustar por consumo de alcohol, tabaco, y otros factores de riesgo) y de cuello uterino (tras ajustar por los antecedentes de realización de citología y otras posibles variables de confusión). Varios estudios de casos y controles han abordado la incidencia de diversos cánceres según la ocupación, encontrando que el cáncer de vejiga urinaria es más frecuente en algunas ocupaciones manuales (granjero, agricultor, hiladores y tejedores con largo tiempo de exposición), que el cáncer de piel no melanoma es más frecuente en hombres con ocupaciones que conllevan más de 12 horas diarias de exposición solar, y que los puestos de trabajo con exposición a sílice o polvos minerales se asocian a mayor incidencia de cáncer gástrico.
Mortalidad: Los 11 artículos que abordan la relación entre variables socioeconómicas y mortalidad por cáncer pueden considerarse de tipo ecológico. En algunos de ellos, no se han hallado relaciones claras entre las variables socioeconómicas y la mortalidad (por ejemplo: un estudio sobre la mortalidad por tumores malignos cerebrales y otro sobre diversos cánceres en los trabajadores de la industria papelera). Sin embargo, la mayoría de estudios encuentran algún tipo de asociación, si bien éstas no siempre tienen un sentido del que pueda derivarse la existencia de desigualdad. De hecho, 2 de los 3 estudios de ámbito estatal que se centraban en la mortalidad por cáncer de mama, encontraron una mayor mortalidad por este cáncer en los municipios con mayor nivel económico. Asimismo un estudio que abordaba diferentes tipos de cánceres en la ciudad de Barcelona, halló que la población de mujeres con estudios primarios tuvo menor mortalidad por cáncer que la de mujeres con estudios universitarios (RR = 0,81, IC 95%: 0,74-0,90), excepto en el caso de la mortalidad por cáncer de cuello uterino, que se relacionó con los niveles educativos más bajos. Otro estudio sobre cáncer de cérvix coincidió en estos mismos resultados, usando como variable independiente la tasa de analfabetismo.
Un tema por explorar es una posible interacción entre nivel socioeconómico y género. El mismo estudio de Barcelona que no encontraba apenas relación entre nivel socioeconómico y mortalidad por cáncer en las mujeres, encontró que, para todos los tumores, la población de hombres con un menor nivel de educación tuvo una mayor mortalidad (RR = 1,21, IC95%: 1,13-1,29), fundamentalmente para los cánceres de boca, faringe, esófago, estómago, laringe y pulmón.
Por último, de 3 estudios sobre cánceres del aparato digestivo, cabe destacar la coincidencia de dos de ellos en el hallazgo de una mayor mortalidad por estos cánceres en las áreas más rurales. El tercer estudio encontró una asociación entre el menor nivel económico provincial y la mayor mortalidad por cáncer de estómago.
Prevención y uso de programas de detección precoz del cáncer: De los 12 estudios que abordaban las desigualdades en la prevención del cáncer, 1 se centró en la participación en un programa de prevención del cáncer colorrectal y 11 en la detección precoz de los cánceres específicos de la mujer. El primer estudio no encontró relación entre las variables socioeconómicas ni el sexo con la participación en el programa de detección precoz en personas con antecedentes familiares de cáncer de colon.
La influencia de las diferentes variables socioeconómicas sobre la utilización de las citologías para detección precoz del cáncer de cuello uterino se estudió en 5 trabajos; uno de ámbito nacional y los demás en ámbitos territoriales menores. Todos ellos coincidieron en el hallazgo de una asociación entre un mayor nivel socioeconómico o educativo y la realización de citología como prueba preventiva.
Los 6 estudios cuyo principal objetivo fue analizar la relación de diversas variables socioeconómicas con la realización de mamografías de cribado, se realizaron en diversos ámbitos (España, Cataluña, varias ciudades). El único estudio realizado a nivel de España, encontró una relación entre la realización de cribado de cáncer de mama y la comunidad autónoma de residencia (influyendo el hecho de que la comunidad tuviera un programa poblacional), así como con otras variables relacionadas con los conocimientos y actitudes de las mujeres; sin embargo en el modelo explicativo utilizado no entraron las variables de nivel socioeconómico exploradas. Por el contrario, los otros 5 estudios coincidieron en poner de manifiesto una relación entre las variables de nivel socioeconómico y la realización de mamografías de cribado: las mujeres de clases sociales más desfavorecidas, menor nivel de estudios, amas de casa, desempleadas y jubiladas accedieron con menos frecuencia a este servicio preventivo. A los 6 estudios mencionados, hay que añadir otros dos que exploraron la influencia de las variables sociodemográficas sobre la falta de participación en los programas poblacionales de cribado de cáncer de mama y un tercero que valoró distintos métodos de captación en este tipo de programas, así como la influencia del nivel educativo sobre la eficacia de dichos métodos.
Diagnóstico y tratamiento del cáncer: De los 4 estudios de este grupo, uno investigó las diferencias entre hombres y mujeres con cáncer de vejiga en las pruebas diagnósticas y el tipo de tratamiento recibido. No encontró diferencias en la demora diagnóstica entre hombres y mujeres ni en el tipo de pruebas diagnósticas utilizadas; sin embargo, la frecuencia de recibir un tratamiento adicional a la resección transuretral fue mayor en las mujeres que en los hombres, especialmente en los estadios más iniciales.
En los otros 3 trabajos, el objetivo principal fue analizar la asociación entre el sexo, las diferentes variables socioeconómicas y la demora en la atención, refi riéndose dos de estos estudios a cánceres digestivos. Los hallazgos sobre diferencias entre hombres y mujeres fueron distintos entre estos trabajos, si bien hay que tener en cuenta que estudiaban distintos tipos de demora. Así, uno encontró una demora diagnóstica total mayor en las mujeres (pero sin alcanzar significación estadística), otro encontró una demora diagnóstica temprana mayor en los hombres y el último encontró una demora para el tratamiento mayor en las mujeres. Otras variables socioeconómicas relacionadas con una mayor demora en la atención en estos tres estudios fueron: la residencia en áreas rurales, el estar desempleado y la clase social media-baja.
Atención a pacientes terminales: Dos de los 4 artículos de este grupo corresponden a un mismo estudio realizado en Mallorca. Éstos, encontraron que fallecieron con más frecuencia en el hospital los pacientes de áreas urbanas y más en el domicilio los de áreas rurales; pero no hallaron diferencias significativas en el lugar de la muerte según el nivel educativo. Asimismo entre los pacientes fallecidos en su domicilio, el factor más claramente relacionado con el soporte asistencial recibido por su médico de atención primaria fue el área de residencia, siendo mayor el número de visitas en las zonas rurales. Un tercer estudio también analizó los factores asociados al lugar de la muerte, si bien en otro ámbito geográfico y sólo en pacientes fallecidos por cáncer gástrico. Al igual que el estudio de Mallorca, encontró que moría en su domicilio un mayor porcentaje de los pacientes de zonas rurales que de los de zonas urbanas.
Por último, en un estudio realizado en Navarra, entrevistaron a personas sin experiencia de cáncer de la población general, fundamentalmente para indagar el deseo de dar información a un familiar en una hipotética situación de un diagnóstico de cáncer avanzado. Se puso de manifiesto una asociación entre el nivel educativo y la actitud positiva hacia dar información.
Otros estudios: Además de los estudios mencionados hasta ahora, se incluyeron tres trabajos adicionales que investigaron temas diversos: diferencias según el sexo y el nivel educativo de los pacientes con cáncer en los reingresos hospitalarios, influencia del nivel educativo en los conocimientos sobre el cáncer en mujeres de la población general, y diferencias en la calidad de vida del paciente con cáncer según variables socioeconómicas.

Conclusiones:
La investigación orientada a identificar desigualdades en el cáncer en España puede considerarse como escasa, al menos la publicada como artículos en revistas científicas; exceptuando el área del uso de servicios para la prevención de cánceres específicos de la mujer (mama y cuello uterino). La calidad metodológica de los estudios realizados en los últimos años (2000-2007) puede considerarse adecuada.
La mayor parte de las asociaciones encontradas entre las variables socioeconómicas y la incidencia de cáncer son compatibles con incidencias mayores en las poblaciones más desfavorecidas (con algunas excepciones), pero las asociaciones entre este tipo de variables y la mortalidad por cáncer no siempre tienen un sentido del que pueda derivarse la existencia de desigualdad. Los estudios que exploran la existencia de desigualdades en el uso de los cribados de cánceres de la mujer (mama y cuello uterino) coinciden en gran medida, en sus hallazgos, los cuales ponen de manifiesto la existencia de desigualdades por nivel socioeconómico en el uso de ambos cribados.
Los estudios sobre desigualdades en el uso de otro tipo de servicios sanitarios (como diagnóstico, tratamiento o cuidados paliativos) son escasos, por lo que no puede concluirse de manera firme al respecto.
Los estudios realizados sobre el lugar de la muerte de los pacientes con cáncer coinciden en que los pacientes que residen en zonas rurales mueren con mayor frecuencia en su domicilio y los que residen en zonas urbanas más frecuentemente en el hospital.
Background:
Several studies have been published in recent years regarding the influence of social determinants on the incidence of and death by cancer, as well as regarding the impact of inequalities on access to healthcare services. In 2005, a thorough revision of papers dealing with the situation in North America was undertaken, which agreed with previously published research in highlighting the fact that, despite the magnitude of the problem, there are relatively few studies into the relationship between social inequalities and different aspects of the disease. Several authors have described the existence of important gaps in our knowledge of the connection between social inequalities and the continuum of the disease (prevention, incidence, aetiology, screening, diagnosis, access to clinical trials, treatment, survival, morbidity and mortality).
The interest in identifying research into inequalities and cancer conducted in Spain lies in the potential applications of the information provided by such a review. We aim to clarify which research questions have been addressed and what answers to them have been found, as well as to identify possible actions to reduce inequalities. Moreover, the appraisal of the quality of Spanish studies and the description of those aspects which have been less widely studied will be potentially useful in identifying areas of investigation and in making methodological recommendations to improve future research into inequalities and cancer.

Objective:
The main objective of this review is to identify and characterise peer-reviewed published research conducted in Spain into inequalities. This includes inequalities in incidence, mortality, prevention, diagnosis, treatment and palliative care.

Methodology:
A bibliographic review of literature was undertaken in order to identify research into social inequalities and cancer conducted in Spain.
The main bibliographic search to retrieve original papers was run on the Medline and Embase search engines. Language and publication dates were not restricted in the search, which was conducted in June 2007. Wide search strategies were employed in order to obtain high sensitivity. The Índice Médico Español (IME), the data base of doctoral theses of the Spanish Ministry of Education and Science (TESEO) and the Cochrane Library were also consulted. Furthermore, an additional manual search for references in Spanish journals was conducted in Gaceta Sanitaria, Medicina Clínica, Revista Española de Salud Pública, and Atención Primaria.
The main criteria employed to select papers were: 1) Research question: papers including amongst their principal objectives an appraisal of the relationship between a particular inequality variable (independent variables included socioeconomic status, sex, ethnicity, area of residence, etc.) and a particular cancer-related variable (incidence, mortality, use of services related to cancer prevention and care). 2) Design: systematic reviews, controlled clinical trials, original individual or ecologically based observational studies. 3) Population: studies of Spanish populations independently of country of publication.
The critical appraisal was conducted in accordance with the recommendations of the Critical Appraisal Skills Programme (CASP) adapted by CASP España (CASPe) on recently published individual-based studies (2000-2007). Each study was assessed independently by two reviewers. A third reviewer resolved discrepancies.
Results from the papers were qualitatively synthesised describing the main conclusions in function of the dependent variables studied and the axis of inequality. When several studies covered the same research question, a description of the level of coincidence amongst them was made.

Results:
One-thousand three-hundred and thirty-seven references were collected in the initial search. After discarding duplicates and undertaking the first phase of selection (by title and abstract), 154 papers remained. The most common motive for exclusion was that the study did not investigate cancer inequalities. In a second selection phase (the full reading of the papers), eight papers that could not be retrieved and 90 that did not meet the inclusion criteria were excluded. Finally, 56 papers remained of which 45 clearly addressed the main objective of the present review whereas 11 did not seek to identify cancer inequalities amongst their main objectives but did provide data in this respect.
In 12 of the 45 papers dealing directly with cancer inequalities, the variable analysed was incidence of any sort of cancer in 12 papers (one of which also dealt with the use of services), mortality due to cancer was the theme of 11 papers, and the use of health services was studied in 23 papers. These 23 studies were subdivided by the specific themes of research: 12 investigated the infl uence of socioeconomic variables on prevention and use of cancer early detection programmes (most were focused on breast and cervical cancer); 4 addressed the inequalities in diagnosing and treating cancer; 4 dealt with the relationship between socioeconomic variables and aspects related to caring for terminally ill cancer patients; and 3 papers analysed a variety of themes. Economic status, educational level, employment, residence (rural/urban) and sex were the most frequently studied variables as possible axes of inequalities.
The journals with the greatest number of papers were Gaceta Sanitaria, Oncología, Medicina Clínica, Atención Primaria, Revista Española de Salud Pública, European Journal of Cancer Prevention, and the Journal of Epidemiology and Community Health. The institutions involved in the greatest number of studies were the Instituto Municipal de la Salud in Barcelona, the Instituto de Salud Carlos III and the Fundación Parc Taulí.
The methodological quality was assessed in the 14 individual-based studies published between 2000 and 2007 and ten were considered to be of high quality.
Incidence: Of the 12 papers that studied the relationship between socioeconomic variables and the incidence of any type of cancer (2 ecological and 10 individual-based studies), most of the associations found are compatible with higher incidences in more disadvantaged population groups. It is worth noting that one ecological study found a greater incidence of oral cavity, oesophageal and stomach cancer in the towns of the Granada province with the highest unemployment rates. Pharynx cancer was more frequent in persons with low and middle-low socioeconomic status according to another of the included studies after adjustment for alcohol and tobacco use. Furthermore, all of the studies found a correlation between low educational level and an increased incidence of lip cancer (after adjustment for alcohol and tobacco use and other risk factors) and of cervical cancer (after adjustment for history of Pap smear testing and other possible confounding variables).
Several case-control studies have addressed the incidence of a range of cancers by occupation. Urinary bladder cancer is found to be more frequent in certain manual occupations (farmers, spinners and weavers with long exposure times); non-melanoma skin cancer is more frequent in men working for more than 12 hours a day in open air occupations, and jobs involving exposure to silica or mineral powders are associated with higher incidence of gastric cancer.
Mortality: Eleven studies investigating the relationship between socioeconomic variables and death due to cancer may be considered as being ecological studies. Not all of these papers found a clear association between socioeconomic variables and mortality (e.g. one paper on mortality caused by malignant brain tumours and another on various kinds of cancer in paper industry workers). However, most papers do find some association although it may not always be concluded that an inequality is present. In fact 2 out of 3 countrywide studies into breast cancer mortality found rates to be greater in towns with higher economic levels. Moreover, a study into a variety of cancers in the city of Barcelona found that women with primary studies had a lower mortality rate due to cancer than women with university studies (RR = 0.81, CI 95%: 0.74-0.90) except for cervical cancer, which was related to lower educational levels. Another study into cervical cancer, which used the illiteracy rate as an independent variable, coincided with these findings.
An area deserving of further study is a possible interaction between socioeconomic level and sex. The same Barcelona study which hardly found any relationship between socioeconomic status and mortality due to cancer in women found that men with a lower educational level had a higher rate of mortality due to tumours (RR = 1.21, CI 95%: 1.13-1.29), especially as a result of mouth, pharynx, oesophageal, stomach, larynx and lung cancers.
Finally, it is noteworthy that 2 of 3 studies into digestive system cancer found a higher rate of mortality due to this cancer in more rural areas. The third study found an association between the lower economic level of a county and higher mortality caused by stomach cancer.
Prevention and use of early detection cancer programmes: Of the 12 studies that investigated inequalities in cancer prevention, one focused on participation in a colorectal cancer prevention programme and 11 on the early detection of female-specific cancers.
The first study did not fi nd an association between socioeconomic variables or sex and participation in early detection programmes in people with a family history of colon cancer.
The influence of different socioeconomic variables on the use of Pap smear tests in the early detection of cervical cancer was studied in five papers; one was a countrywide study whereas the remainder were at smaller territorial levels. All of them coincided in finding an association between higher socioeconomic or educational level and the use of Pap smears as a preventive test.
The six papers with the main aim of analysing the relationship between several socioeconomic variables and screening mammography were conducted in different settings (Spain, Catalonia, various cities). The only paper conducted countrywide found an association between breast cancer screening and the autonomous region of residence (the existence or otherwise of a population screening programme was found to be significant), as well as other variables related to the knowledge and attitude of the women. On the other hand, the other five papers did coincide in illustrating the relationship between socioeconomic variables and screening mammograms: women from more disadvantaged social classes, lower educational levels, housewives, the unemployed, and the retired less frequently used preventive services.
Three further studies must be added to the six already mentioned. Two of these explored the influence of sociodemographic variables on the lack of participation in breast cancer screening programmes. The third evaluated the recruitment methods of this type of programme as well as the influence of educational level on the efficacy of such methods.
Diagnosis and treatment of cancer: Of the four studies in this group, one investigated differences between men and women with bladder cancer in the diagnostic tests and treatment received. No differences were found with regards to delay in diagnosis between men and women nor concerning the type of diagnostic tests employed. However, transurethral resections were more frequently performed on women than men, especially in early stages. The main objective of the remaining three papers was to analyse the association between sex, different socioeconomic variables and delay in receiving attention. Two of these papers particularly studied digestive cancer. Findings with regards to differences between men and women varied in these papers although it should be taken into account that different types of delay were studied. Whereas one study found a greater total diagnosis delay in women (although not reaching statistical significance), another found early diagnosis delay was higher in men. The third paper, on the other hand, found delay in treatment to be higher in women. Other socioeconomic variables related to a greater delay in receiving attention were living in rural areas, being unemployed, and belonging to a middle-low social class.
Attention to terminally ill patients: Two of the four papers in this group correspond to the same study conducted in Majorca. This study found that patients from urban areas more frequently died in a hospital while patients from rural areas more frequently died at home. However, no significant differences were found in the place of death and the educational level. Furthermore, amongst patients who died at home, the factor that was most clearly related to the care received by the primary care doctor was the area of residence, with patients living in rural areas receiving the most visits. A second study, conducted in a different geographical area, also analysed factors related to the place of death in patients who died due to gastric cancer. As in the Majorca study, it was found that a higher percentage of patients from rural areas died at home than patients from urban areas.
Finally, in a study conducted in Navarra, people without family experience of cancer in the general population were interviewed in order to investigate their desire for information to be given to a relative in the hypothetical situation of a diagnosis of an advanced cancer being made. A clear correlation between the level of education and a positive attitude towards information being given was found.
Other papers: In addition to the papers referred to so far, three further papers were included that studied a range of themes: differences by sex and educational level of cancer patients in hospital readmissions, influence of educational level on knowledge about cancer in women in the general population, and differences in the quality of life of cancer patients depending on socioeconomic variables.

Conclusions:
Research addressed at identifying cancer inequalities in Spain can be considered scarce, at least insofar as it is published as papers in scientific journals. The exception is for the area of the use of services to prevent female-specific cancers (breast and cervical cancers). The methodological quality of the studies conducted in recent years (2000-2007) can be considered as satisfactory.
Most associations between socioeconomic variables and incidence of cancer are, with certain exceptions, compatible with higher incidence in more disadvantaged population groups. However, associations between this type of variables and mortality due to cancer do not always lead to the conclusion that an inequality has been identified.
Studies investigating the existence of inequalities in the use of women cancer screening (breast and cervical cancer) generally coincide in finding that there are socioeconomic inequalities in the use of screening. The scarcity of studies into inequalities in the use of other types of health services, such as diagnosis, treatment and palliative care, makes it impossible to draw firm conclusions in this respect.
Studies into the place of death of cancer patients coincide in finding that patients living in rural areas more frequently die at home whereas those living in urban areas more frequently die in a hospital.
AETSA 2007-16 Desigualdad Cancer (1.0 MiB, 45 downloads)