Universal leukorreduction. A systematic review of the literature and an economic assessment.

2007
HEMATOLOGÍA Y HEMOTERAPIA
TEC. SANITARIA. EXCLU. MED.
INFORMES DE EVALUACIÓN
+ Año
2007
+ Áreas de Conocimiento
HEMATOLOGÍA Y HEMOTERAPIA
+ Tipo Tecnología
TEC. SANITARIA. EXCLU. MED.
+ Línea de Producción
INFORMES DE EVALUACIÓN
Con el objetivo de analizar la eficacia de la leucorreducción universal (LRU) de los componentes sanguíneos celulares en términos de reducción de las complicaciones relacionadas con la transfusión de leucocitos alogénicos frente a la eliminación de la capa leucocitaria y/o leucorreducción selectiva u otras alternativas, así como la estimación del impacto presupuestario de su incorporación, se realizó una revisión sistemática de la literatura. Los autores concluyeron que no existe nueva evidencia científica que justifique la realización de la LRU ni ventajas añadidas a la reducción de leucocitos por otros métodos como la eliminación de la capa leucocitaria y/o la leucorreducción selectiva.
ANTECEDENTES Y JUSTIFICACIÓN:
La presencia de leucocitos en los componentes sanguíneos es responsable de algunas de las reacciones adversas asociadas a la transfusión sanguínea. La leucorreducción universal (LRU) consiste en procurar la eliminación de leucocitos en todos los hemoderivados por debajo de unos niveles de seguridad establecidos (1-5x106 por unidad) en todas las transfusiones a cualquier tipo de paciente receptor.
La epidemia “de las vacas locas” sufrida en el Reino Unido en los noventa, y que se relacionó con variante de humana de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, hizo que, ante el supuesto de su transmisión por la sangre, las autoridades sanitarias realizaran una política de precaución, basada en el principio de proporcionalidad de los riesgos en situación de incertidumbre e implantaran la LRU en 1998. Transcurridos más de diez años de esta epidemia y con los nuevos conocimientos adquiridos sigue existiendo gran controversia en cuanto a la efectividad de la LRU. Esta revisión sistemática se plantea con el objetivo de recuperar la evidencia científica publicada desde que comenzó a implantarse la LRU y determinar si la leucorreducción por filtración prealmacenamiento de todos los componentes sanguíneos elimina las reacciones adversas producidas por los leucocitos presentes en los hemoderivados si la aplicamos a todos los pacientes que precisan una transfusión sanguínea y aporta beneficios sobre la eliminación de la capa leucocitaria y/o la leucorreducción selectiva

OBJETIVOS:
Analizar la eficacia de la leucorreducción universal de los componentes sanguíneos celulares (concentrados de hematíes y unidades de plaquetas) en términos de reducción de las complicaciones relacionadas con la transfusión de leucocitos alogénicos frente a la eliminación de la capa leucocitaria y/o leucorreducción selectiva u otras alternativas, así como la estimación del impacto presupuestario de un posible cambio de estrategia.

METODOLOGÍA:
Revisión sistemática en bases de datos referenciales MEDLINE y EMBASE [1998 a junio 2006] Cochrane Library, Red Internacional de Agencias de Evaluación de Tecnologías, Red Europea Detección Precoz de Tecnologías, Índice Médico Español. Se han incluido los ensayos clínicos y revisiones sistemáticas que analizan la eficacia de la LRU en la disminución de las reacciones adversas relacionadas con la presencia de leucocitos en los hemoderivados. El análisis crítico se ha realizado siguiendo las recomendaciones de la guía SIGN, y aplicando el programa de lectura crítica CASPe y la escala de Jadad. En ausencia de ensayos clínicos se han recuperado estudios observacionales. Se realizó una estimación del impacto presupuestario que supondría limitar el uso de la leucorreducción a aquellos pacientes para los que estaría expresamente indicada (LRS), comparando el coste de las dos alternativas, considerando el número de bolsas de sangre utilizadas a nivel nacional y su coste, al no haberse detectado otros costes asociados al cambio de estrategia, así como el número de pacientes para los que estaría indicada la LRS.

RESULTADOS:
De los 319 artículos recuperados fueron seleccionados 18 ensayos clínicos de calidad alta (CASPe 10-11; Jadad 4-5) y 5 estudios observacionales.
• La reacción febril no hemolítica transfusional se analiza en 2 ensayos clínicos pero no como objetivo principal del estudio por lo que se consideraron los 5 estudios observacionales. Concluyen que la LRU contribuye a disminuir pero no a eliminar esta reacción adversa.
• La aloinmunización frente a concentrado de hematíes solo es estudiada en un ensayo clínico y no describe ventajas a favor de la LRU. No existen estudios sobre la aloinmunización frente a las plaquetas.
• La inmunomodulación relacionada con la transfusión en pacientes quirúrgicos se estudia en 7 ensayos clínicos en los que no se concluye que exista una clara disminución en el número de infecciones, de recurrencias de enfermedades tumorales, de la estancia hospitalaria o de la mortalidad de los pacientes transfundidos a los que se realiza LRU frente a los que se les realiza otro tipo de leucorreducción.
• La transmisión o activación del Citomegalovirus por los hemoderivados se analiza en 3 ensayos clínicos. La aplicación de la LRU no aporta beneficios sobre otros métodos de profilaxis de la infección a través de hemoderivados.
• No se han encontrado estudios que demuestren la trasmisión de enfermedades relacionadas con los priones.
• El impacto de un cambio de estrategia a nivel nacional que implicase pasar de la aplicación de una leucorreducción universal a otra selectiva, supondría una disminución de los costes de adquisición de bolsas de hemoderivados entre 27.564.590 y 29.095.956 euros anuales,.

CONCLUSIONES:
No existe nueva evidencia científica que justifique la realización de la LRU ni ventajas añadidas a la reducción de leucocitos por otros métodos como la eliminación de la capa leucocitaria y/o la leucorreducción selectiva.

RECOMENDACIONES:
Parece necesario replantearse la necesidad de continuar con la leucorreducción universal o abandonarla y dirigir los esfuerzos técnicos y económicos que supone a mejorar otros aspectos de la medicina transfusional y a incorporar otras tecnologías emergentes.
BACKGROUND:
The presence of leukocytes in blood components is the cause of certain adverse reactions associated with blood transfusion. Universal leukorreduction (ULR) involves striving to remove leukocytes in all blood derivatives to below certain safety levels (1-5x106 per unit) in all transfusions for any type of patient.
The “mad cows' disease” epidemic of the 1990s in the United Kingdom, which was linked to human-variant Creutzfeldt-Jakob disease, led the public health authorities to adopt the precautionary principle, based on the balance of risks of transmission through blood, and adopt ULR in 1998.
A decade after the epidemic, in light of the knowledge gained, there is still great controversy concerning the effectiveness of ULR. This systematic review seeks to collate the scientific evidence published since the introduction of ULR, and determine whether pre-storage leukorreduction by filtration of all blood components is effective in averting adverse reactions caused by leukocytes in blood derivatives in all transfusion patients, and whether it provides benefits over the removal of the leukocytic layer and/or selective leukorreduction.

OBJECTIVES:
To assess the efficacy of universal leukorreduction of cellular components (erythrocyte and platelet concentrates) in terms of reducing the rate of complications related to allogeneic leukocyte transfusion, compared with leukocytic layer removal and/or selective leukorreduction or other techniques; and to estimate the economic impact of a potential change in strategy.

METHODS:
Systematic review in the reference databases MEDLINE and EMBASE [1998 to June 2006], Cochrane Library, International Network of Agencies for Health Technology Assessment, Euroscan, and the Spanish medical index, Índice Médico Español. Included are clinical trials and systematic reviews on the efficacy of ULR in reducing adverse reactions related to the presence of leukocytes in blood derivatives. The critical analysis was made following SIGN guidelines and applying Spain's CASPe critical appraisal skills programme and the Jadad trial quality scale. In the absence of clinical trials, observational studies were included. An estimate was made of the economic impact of limiting the use of leukorreduction to those patients for whom it would be expressly indicated (selective leukorreduction, LRS), comparing the costs of both options, based on the number of blood bags used nationally and their cost (since no other costs were found to be associated with the change in strategy), together with the number of patients for whom LRS would be indicated.

RESULTS:
Of the 319 articles found, 18 high-quality clinical trials (CASPe 10-11; Jadad 4-5) and 5 observational studies were chosen.
• Non-haemolytic febrile transfusion reactions were assessed in 2 clinical trials, but not as the main aim of the study, so the 5 observational studies were considered. They conclude that ULR helps to reduce, but not eliminate adverse reactions.
• Alloimmunization versus erythrocyte concentrates was assessed in only one clinical trial and does not describe benefits in favour of ULR. There were no studies comparing alloimmunization versus platelets.
• Transfusion-related immunomodulation in surgical patients is studied in 7 clinical trials which did not find a clear reduction in the number of infections, in the recurrence of tumoural diseases, in the length of hospital stays, or in the mortality of transfused patients having undergone ULR, compared with patients who undergo other forms of leucodepletion.
• The transmission or activation of cytomegalovirus by blood derivatives is assessed in 3 clinical trials. ULR does not offer benefits over other previously-used methods of prophylaxis of infection from blood derivatives.
• No studies were found that demonstrate the transmission of prion diseases.
• The economic impact of a change in strategy from performing universal to selective leukorreduction nationally, would result in a fall in the costs of purchasing blood derivative bags of between 27,564,590 and 29,095,956 euros per year.

CONCLUSIONS:
There is no new scientific evidence to justify performing ULR, nor advantages over leukorreduction using other methods, such as removal of the leukocyte layer and/or selective leukorreduction.

RECOMMENDATIONS:
There appears to be a need for reconsidering whether it is necessary to continue with universal leukorreduction or to abandon it and direct all technical and economic efforts toward improving other aspects of transfusion medicine and to incorporate emerging technologies.
AETSA 2006-35 Leucorreduccion (674.4 KiB, 68 downloads)