Endovascular treatment of cerebrovascular disease.

2009
ANGIOLOGÍA Y CIRUGÍA VASCULAR, NEUROCIRUGÍA, NEUROLOGÍA, RADIODIAGNÓSTICO
TEC. SANITARIA. EXCLU. MED.
INFORMES DE EVALUACIÓN
+ Año
2009
+ Áreas de Conocimiento
ANGIOLOGÍA Y CIRUGÍA VASCULAR, NEUROCIRUGÍA, NEUROLOGÍA, RADIODIAGNÓSTICO
+ Tipo Tecnología
TEC. SANITARIA. EXCLU. MED.
+ Línea de Producción
INFORMES DE EVALUACIÓN
Con el objetivo de evaluar la eficacia, seguridad y eficiencia del tratamiento endovascular en la enfermedad cerebrovascular, se realizó una revisión sistemática de la literatura y una evaluación económica. Los autores concluyeron que la tendencia es a la no existencia de diferencias entre ambos tratamientos en el territorio carotídeo, mientras que no existe evidencia suficiente en el territorio intracraneal. Estas técnicas pueden ser una alternativa para pacientes que no puedan someterse a una endarterectomía carotídea. De forma análoga para el territorio intracraneal, si un paciente es refractario al tratamiento puede utilizarse. El análisis coste-efectividad realizado de las dos intervenciones mostró que la intervención endovascular fue una alternativa dominada por la endarterectomía, para pacientes de bajo riesgo y para el total de pacientes. Para pacientes de alto riesgo, el ratio coste efectividad incremental fue de 20.188,21€. Existe incertidumbre en relación a la OR ya que no fue significativa para ninguno de los grupos de población considerados.
Antecedentes
La enfermedad cerebrovascular constituye un problema de salud de primera magnitud por ser causa frecuente de mortalidad, discapacidad, deterioro de la calidad de vida de los pacientes y originar una importante carga social de la enfermedad. El tratamiento endovascular presenta ventajas potenciales frente a las alternativas terapéuticas comúnmente utilizadas en el territorio carotídeo (endarterectomía más tratamiento antiagregante) e intracraneal (tratamiento médico únicamente). Por ello, tiene interés conocer la evidencia científica disponible sobre la seguridad, eficacia y los costes del tratamiento endovascular de la enfermedad cerebrovascular.

Metodología
En primer lugar se buscaron guías de práctica clínica y documentos de consenso de sociedades científicas, así como artículos de ámbito español centrados en aspectos generales de la enfermedad cerebrovascular. Estos documentos se buscaron con la idea de decidir la mejor estrategia de búsqueda, redactar la introducción del informe y ayudar a elaborar la discusión y las recomendaciones.
Una vez realizada esta búsqueda, se decidió organizar el informe en dos grandes bloques: seguridad y efectividad del tratamiento endovascular en el territorio carotídeo, y seguridad y efectividad del tratamiento endovascular en el territorio intracraneal.
Para ello se buscaron revisiones sistemáticas, informes de agencias de evaluación basados en revisiones sistemáticas, documentos de consenso de sociedades científicas basados en revisiones sistemáticas y ensayos clínicos aleatorizados con grupo de comparación. Se realizó una lectura de los documentos seleccionados y una síntesis cualitativa de la información ofrecida por éstos, valorando la metodología empleada, los resultados obtenidos y las conclusiones. Para evaluar la calidad de la evidencia científica se utilizó una escala específica en función del tipo de documento analizado. En concreto, se decidió utilizar las escalas propuestas por el sistema de clasificación de la evidencia científica SIGN. Para las series de casos se empleó una escala de valoración de la evidencia científica utilizada en un informe NICE sobre tratamiento endovascular de aneurisma torácico .
Se realizó un análisis coste efectividad a través de un de árbol de decisión.
Las estrategias a comparar fueron intervención endovascular y endarterectomía carotídea. La medida de resultado fue el ratio coste efectividad incremental (RCEI) y en su defecto la dominancia. La medida de efectividad utilizada fueron los casos sanos libres de accidente cerebrovascular al año para pacientes de bajo riesgo, pacientes de alto riesgo y para todos los pacientes. Los costes de las intervenciones, efectividad y los valores de utilidad fueron extraídos de la literatura. Los costes de las complicaciones se extrajeron a partir de los grupos relacionados con el diagnóstico (GRD).

Resultados
Territorio carotídeo: se ha actualizado una revisión Cochrane y se ha localizado un ensayo clínico aleatorizado con grupo control. No se han encontrado diferencias entre ambos grupos de tratamiento para los principales resultados, como por ejemplo mortalidad e ictus.
Territorio intracraneal: se han incluido dos series de casos multicéntricas con recogida prospectiva de la información. Faltan ensayos que comparen el tratamiento endovascular frente al tratamiento médico.
El tratamiento endovascular se mostró como estrategia dominada para los grupos de población de todos los pacientes y cuando se consideraron por separado los pacientes de bajo riesgo. Asimismo para pacientes de alto riesgo, el RCEI del tratamiento endovascular fue de 20.188,21€.
• Los análisis de sensibilidad univariantes modificando los costes de ambas intervenciones resultaron que para los pacientes de bajo riesgo, cuando el coste de la endarterectomía se sitúa en 5.640,14 € el tratamiento endovascular deja de estar dominado. En pacientes de alto riesgo cuando el coste de la endarterectomía supera los 5.567 €,o el coste del tratamiento endovascular se encuentra por debajo de los 4.440 € la endarterectomía pasa a ser una estrategia dominada. Para todos los pacientes, solamente a partir de que el coste de la endarterectomía se sitúa en 5.535,70 € , el tratamiento endovascular deja de estar dominado para ser dominante a la endarterectomía. En todos los casos existió incertidumbre en relación a la OR ya que ésta no fue estadísticamente significativa.

Conclusiones
• La limitada calidad de la evidencia científica disponible obliga a ser prudentes a la hora de realizar recomendaciones para modificar la práctica clínica y extender la técnica endovascular.
• La tendencia que actualmente muestran los estudios revisados es a la no existencia de diferencias entre ambos tratamientos en el territorio carotídeo.
• Para el territorio intracraneal, en este momento no existe evidencia científica que compare los resultados del tratamiento endovascular con los del tratamiento médico
• El análisis coste-efectividad realizado de las dos intervenciones para tratar lesiones cerebrovasculares tomando como medida de efectividad los casos sanos y libres de accidente cerebrovascular al año después del tratamiento, mostró que la intervención endovascular fue una alternativa dominada por la endarterectomía, para pacientes de bajo riesgo y cuando se tienen en cuenta todos los pacientes. Para pacientes de alto riesgo, el RCEI del tratamiento endovascular fue de 20.188,21€. Existe incertidumbre en relación a la Odd Ratio ya que esta no fue significativa para ninguno de los grupos de población considerados..
• Si no se puede realizar una endarterectomía carotídea, el tratamiento endovascular puede ser una alternativa. De forma análoga para el territorio intracraneal, si un paciente es refractario al tratamiento médico puede utilizarse el tratamiento endovascular.
• La incertidumbre acerca de la eficacia y seguridad aconseja implicar especialmente al paciente en la toma de decisiones.

Recomendaciones
• Evitar un uso indiscriminado del tratamiento endovascular.
• Asegurar las condiciones técnicas, organizativas y de pericia del personal para la realización del tratamiento endovascular.
• Centralizar en centros sanitarios de referencia la realización del tratamiento endovascular.
• Crear un registro de los tratamientos endovasculares realizados en el Sistema Nacional de Salud.
• Mejorar la investigación sobre calidad de vida, satisfacción y eficacia/ seguridad de la angioplastia intracraneal.
• Prestar especial importancia a la autonomía del paciente para implicarlo en la decisión sobre el mejor tratamiento.
Background
Cerebrovascular disease is a leading health problem given it is a frequent cause of mortality, disability, deterioration of the patient’s quality of life and poses a considerable social burden. Endovascular treatment offers potential advantages by contrast to the most commonly used carotideal (endarterectomy combined with an antithrombotic regimen) and intracranial (medical care only) therapies. For this reason, it is worth assessing the scientific evidence available on the safety, efficacy and costs of endovascular treatment of cerebrovascular disease.

Methodology
Firstly, the search was run on clinical practice guidelines and consensus documents by scientific societies, as well as on papers of Spanish scope focused on general aspects of the cerebrovascular disease. These documents were searched following the idea of deciding the best search strategy, drawing the introduction of the report and helping make the discussion and recommendations.
Once the search had been finished, it was decided to organise the report in two main sections: safety and effectiveness of endovascular treatment in carotideal territory, and safety and effectiveness of endovascular treatment in intracranial territory.
For that purpose, there were searched: systematic reviews, reports by agencies for assessment whcih were based on systematic reviews, consensus documents by scientific societies which dealt with systematic reviews, and randomised clinical trials with comparison group. The documents retrieved were read and the information provided in the documents were synthesized qualitatively, assessing the methodology employed, the results obtained and the conclusions. To assess the quality of the scientific evidence, a specific scale was employed according to the type of document analysed. Particularly, it was decided to use the scales proposed by system of classification of scientific evidence of SIGN. For the case series, it was used an assessment scale of scientific evidence used in a NICE report on endovascular treatment of thoracic aneurism.
The cost-effectiveness analysis was conducted through a decision tree.
The strategies to be compared were: endovascular intervention and carotideal endarterectomy. The result measure was incremental cost-effectiveness ratio (ICER) and, failing that, dominance. The effectiveness measure used was healthy or stroke-free cases per year for low-risk, high-risk, and all the patients. The costs of the interventions, effectiveness, and utility values were extracted from literature. The costs of the complications were extracted from the groups related to the diagnosis (GRD).

Results
Carotideal territory: A Cochrane Review has been updated and one randomised, controlled clinical trial has been found. No differences were seen in the main results, such as mortality and major stroke, for the two treatment groups.
Intracranial territory: Two series of multi-centre groups with prospective data collection have been included. There is a lack of studies comparing endovascular treatment with medical regimens. The endovascular treatment was the dominated strategy for the population groups of all patients, and when low-risk patients were considered separately. Likewise, for high-risk patients, ICER of endovascular treatment was of 20,188.21€.
The univariate sensitivity analysis, changing the costs of both interventions, resulted in that: for low-risk patients, the endovascular treatment stops being dominated when the cost of endarterectomy is of 5,640.14€. In high-risk patients, endarterectomy passes to be a dominated strategy when the cost of endarterectomy is over 5,567€ or the cost of the endovascular treatment is under 4,440€. For all patients, the endovascular treatment stops being dominated and passes to be dominant to endarterectomy only when the cost of endarterectomy is of 5,535.70€. In all cases, there was uncertainty concerning OR, since it was not statistically significant.

Conclusions
• Given the limited quality of the scientific evidence available, care should be taken when recommending changes to clinical practice and increasing the use of endovascular techniques.
• The reviewed studies reveal a trend towards no differentiation between the two carotideal approaches.
• Of the intracranial techniques, there is currently no scientific evidence comparing the results of endovascular treatment and medical care alone.
• The cost-effectiveness analysis on both interventions to treat cerebrovascular lesions, taking healthy and stroke-free cases per year after treatment as effectiveness measure, reported that endovascular intervention was an alternative dominated by endarterectomy for lowrisk patients and when all patients are considered. For high-risk patients, ICER of endovascular treatment was of 20,188.21€. There remains uncertainty concerning the Odds Ratio, since it was not significant for none of the population groups that had been considered.
• If carotid endarterectomy is not possible, endovascular treatment is an option. Similarly, for the intracranial territory, if a patient is reluctant to medical treatment endovascular intervention can be used.
• The uncertainties surrounding efficacy and safety advice to get the patient especially involved in the decision-making.

Recommendations
• The indiscriminate use of endovascular treatment should be avoided.
• The technical and organisational conditions and the staff’s expertise needed to perform endovascular treatment should be ensured.
• The delivery of endovascular treatment should be centralised at reference healthcare centres.
• A register of endovascular treatments performed by the national health system (SNS) should be set up. • Research into the quality of life, patient satisfaction and effectiveness/ safety of intracranial angioplasty should be undertaken.
• To place particular emphasis on the patient’s potential ability to be involved in the process of deciding on the best treatment option.
AETSA 2006-17 NEURORRADIOLOGIA (1.3 MiB, 18 downloads)