Isolated limb perfusion for locally advanced melanoma and soft tissue sarcoma.

2010
DERMATOLOGÍA MÉDICO-QUIRÚRGICA Y V., ONCOLOGÍA MÉDICA
TEC. SANITARIA. EXCLU. MED.
INFORMES DE EVALUACIÓN
+ Año
2010
+ Áreas de Conocimiento
DERMATOLOGÍA MÉDICO-QUIRÚRGICA Y V., ONCOLOGÍA MÉDICA
+ Tipo Tecnología
TEC. SANITARIA. EXCLU. MED.
+ Línea de Producción
INFORMES DE EVALUACIÓN
Con el objetivo de analizar la efectividad terapéutica y la toxicidad sistémica y local de la perfusión del miembro aislado (PMA) en el tratamiento del melanoma y del sarcoma de partes blandas, se realizó una revisión sistemática de la literatura disponible. Los autores concluyeron que la PMA es una técnica efectiva en la obtención de respuesta terapéutica objetiva en el tratamiento del paciente con melanoma localmente avanzado de las extremidades y en el sarcoma de partes blandas, siendo además una técnica segura con una baja frecuencia de toxicidad regional grave y de toxicidad sistémica grave .Sin embargo, la escasez de estudios experimentales seleccionados representa una limitación para la emisión de recomendaciones.
Introducción
La quimioterapia intraarterial (QTIA) es un procedimiento terapéutico que consiste en la administración de un agente quimioterápico a un área anatómica determinada afectada por lesiones neoplásicas no tributarias de tratamiento quirúrgico, evitando de esta forma la toxicidad relacionada con la administración sistémica del citostático. La metodología de QTIA de mayor aplicación clínica es la perfusión de miembro aislado (PMA) o perfusión hipertérmica de miembro aislado, entre cuyas indicaciones con un mayor número de estudios disponibles se encuentran el melanoma cutá- neo localmente avanzado y el sarcoma de partes blandas.

Objetivo
El objetivo del presente informe es analizar la efectividad terapéutica y la toxicidad sistémica y local de la perfusión del miembro aislado en el tratamiento del melanoma y del sarcoma de partes blandas.

Material y método
Revisión sistemática de la literatura existente sobre la PMA en pacientes con melanoma localmente avanzado y sarcoma de partes blandas irresecable localizado en las extremidades. Se realizaron búsquedas sin límite temporal en MEDLINE y EMBASE de estudios que cumpliesen con los criterios de inclusión sobre el tipo de intervención (perfusión normo o hipertérmica de miembro aislado con melfalán±TNF u otros fármacos), medidas de resultado finales (respuesta clínica, amputaciones evitadas, supervivencia, toxicidad), y escenarios clínicos (melanoma localmente avanzado, estadio IIIB y IIIC de la AJCC 2002 y sarcoma localmente avanzado e irresecable de las extremidades). Para la asignación de niveles de evidencia y grados de recomendación se utilizó el sistema SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network).

Resultados
Un total de 43 artículos fueron incluidos en la revisión sistemática con un predominio de estudios observacionales (80,95%), seguido de estudios aleatorizados controlados (9,52%) y cuasi-experimentales (9,52%). Un 53,49% de los estudios evaluaban la PMA en pacientes con melanoma, mientras que el 39,53% incluyeron pacientes con sarcoma de partes blandes, con el 6,98% de los estudios evaluando ambos procesos neoplásicos. En cuanto al melanoma, en los diferentes estudios se evaluaron un total 1.825 perfusiones, siendo la perfusión con melfalán-TNF el régimen terapéutico más frecuentemente utilizado (54,17% de los estudios), seguido por la perfusión de melfalán (33,33%) y de otros quimioterápicos (16,67%). El régimen de temperatura más empleado fue la hipertermia (79,17%). La mediana de respuesta terapéutica completa de la PMA en el paciente con melanoma localmente avanzado fue de 58,20% (rango: 4,00%-89,00%) con una mediana de respuesta global de 90,35% (rango: 64,00%-100,00%) (nivel de evidencia IIa, grado de recomendación B). No se hallaron diferencias estadísticamente significativas entre la respuesta clínica obtenida en las perfusiones con melfalán-TNF respecto al melfalán (nivel de evidencia Ib, grado de recomendación A). La mediana de supervivencia libre de enfermedad a los 5 años fue de 39,45% (rango: 16,00%-53,40%), con una mediana de período libre de enfermedad de 16,40 meses (rango: 6,00-26,00 meses). La recurrencia locorregional fue de 40,50% (rango: 15,00%- 56,00%).
Se evaluaron un total de 1.212 perfusiones practicadas en pacientes con sarcoma de partes blandas irresecable de extremidades, siendo todas las perfusiones realizadas mediante hipertermia leve o verdadera y siendo la combinación de melfalán-TNF el régimen terapéutico más utilizado (n=1.013 perfusiones). La mediana de respuesta terapéutica completa de la PMA en el paciente con sarcoma de partes blandas irresecable fue de 32,00% (rango: 8,00%-100,00%) con una mediana de respuesta global de 74,50% (rango: 53,00%-97,00%) (nivel de evidencia IIa, grado de recomendación B). La mediana de la tasa de amputaciones evitadas fue del 82,00% (rango: 73,00%-92,30%) (nivel de evidencia Ib, grado de recomendación A). La mediana del intervalo libre de enfermedad después de la PMA fue de 16,00 meses (rango: 5,00-29,00 meses). La mediana de recurrencia locorregional fue de 37,80% (rango: 9,10%-59,00%) (nivel de evidencia IIa, grado de recomendación B).
La mediana de la frecuencia de toxicidad regional grave, grados IV y V de Wieberdink, fue del 3,00% y 1,08% respectivamente (nivel de evidencia Ia, grado de recomendación A).

Conclusiones Según los resultados obtenidos de esta revisión sistemática, la PMA es una técnica efectiva en la obtención de respuesta terapéutica objetiva en el tratamiento del paciente con melanoma localmente avanzado de las extremidades y en el sarcoma de partes blandas (grado de recomendación B), siendo además una técnica segura con una baja frecuencia de toxicidad regional grave (grado de recomendación A) y de toxicidad sistémica grave (grado de recomendación B). Sin embargo, la escasez de estudios experimentales seleccionados representa una limitación para la emisión de recomendaciones, las cuales derivan de un nivel de evidencia medio.
Background
Isolated limb perfusion (ILP), the most common approach of intra-arterial chemotherapy, involves the administration of a chemotherapeutic agent through an extracorporeal circulatory circuit which allows the delivery of high doses of drugs directly into the involved limb. Locally advanced cutaneous melanoma and soft tissue sarcoma of the limbs have been the most evaluated applications of ILP to date.

Aim
To evaluate the clinical efficacy and toxicity of isolated limb perfusion in the management of patients with unresectable locally advanced melanoma and soft tissue sarcoma of the limbs.

Material and methods
Systematic review of literature on ILP in patients with unresectable locally advanced melanoma and soft tissue sarcomas of the limbs. MEDLINE, and EMBASE searches were conducted to identify studies that fulfilled inclusion criteria based on the type of intervention (hyper or normotermic isolated limb perfusion with melfalan±TNF, or other drugs), outcome endpoints (clinical response, survival, toxicity), and clinical settings (locally advanced melanoma, AJCC 2002 stage IIIB-IIIC, and unresectable soft tissue sarcoma of the limb). To allocate level of evidence and grade of recommendation the SIGN system was applied (Scottish Intercollegiate Guidelines Network).

Results
A total of 43 studies were included in the systematic review with a clear predominance of observational studies (80.95%) followed by randomized controlled trials (9.52%) and quasi-experimental studies (9.52%). The 53.49% of the studies evaluated the technique in patients with melanoma, while 39.53% did it in patients with soft tissue sarcoma and 6.98% evaluated it in both malignancies. Regarding melanoma, the studies included a total of 1,825 perfusions performed, the melfalan-TNF schedule being the main ILP modality applied (54.17% studies), followed by the melfalan-ILP therapy (33.33%), and other drugs (16.67%). Hyperthermia was imposed in 79.17% of the series against 12.50% of series analysing normotermic ILP. In unresectable locally advanced melanoma, the median complete response obtained was 58.20% (rank: 25.00%-89.00%) with a median overall response of 90.35% (rank: 64.00%-100.00%) (level of evidence IIa, grade of recommendation B). There was no significant difference between the clinical responses accomplished by the melfalanTNF schedule against the melfalán-ILP (level of evidence Ib, grade of recommendation A). The median 5-year disease-free survival in the studies selected was of 39.45% (rank: 16.00%-53.40%), with a median free-disease interval of 16.40 months (rank: 6.00-26.00 months). The recurrence rate observed after ILP was of 40.50% (rank: 15.00%-56.30%).
A total of 1,212 perfusions were evaluated in patients with unresectable soft tissue sarcoma of the limbs, all the perfusions being made under mild or true hyperthermia. The combined schedule melfalan-TNF was the most commonly analysed ILP modality (n=1,013 perfusions). The median rate of complete response after ILP in patients with unresectable soft tissue sarcoma of the limb was of 32.00% (rank: 8.00%-100.00%), with a median global response of 74.50% (rank: 53.00%-97.00%) (level of evidence IIa, grade of recommendation B). The median limb salvage rate was of 82.00% (rank: 73.00%-92,30%) (level of evidence Ib, grade of recommendation A). The median free-disease interval after ILP was 16.00 months (rank: 5.00- 29.00 months). The median recurrence rate observed after ILP was 37.80% (rank: 9.10%-59.00%) (level of evidence IIa, grade of recommendation B).
The median percentage of severe regional toxicity, Wieberdink IV and V grades, was 3,00% and 1,08%, respectively (level of evidence Ia, grade of recommendation A).

Conclusions
The evidence currently available on ILP places this technique as an effective approach for the management of patients with unresectable locally advanced melanoma and soft tissue sarcoma of the limbs (grade of recommendation B). Moreover, it is also a safe procedure with a low frequency of severe regional toxicity (grade of recommendation A) and systemic toxicity (grade of recommendation B). Nevertheless, the lack of experimental trials hinders the proposal of recommendations about the suitability of ILP in different clinical settings.
AETSA 2007-10 Perfusion MiembroAislado (1.1 MiB, 71 downloads)