Magnetic Resonance imaging for breast cancer diagnostics. Systematic review and economic assessment.

2008
OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA, ONCOLOGÍA MÉDICA, RADIODIAGNÓSTICO
TEC. SANITARIA. EXCLU. MED.
INFORMES DE EVALUACIÓN
+ Año
2008
+ Áreas de Conocimiento
OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA, ONCOLOGÍA MÉDICA, RADIODIAGNÓSTICO
+ Tipo Tecnología
TEC. SANITARIA. EXCLU. MED.
+ Línea de Producción
INFORMES DE EVALUACIÓN
Con el objetivo de evaluar la seguridad y la efectividad de la Resonancia Magnética (RM) para diferentes indicaciones de cribado y diagnóstico en pacientes con cáncer de mama, se realizó una revisión sistemática de la literatura. Los autores concluyeron que la RM es efectiva como método de screening en mujeres con predisposición genética al cáncer de mama. Sin embargo, no debe emplearse de forma rutinaria con la finalidad de descartar cáncer de mama tras haber detectado previamente una lesión sospechosa. La RM es efectiva y segura para identificar tumores ocultos, con un resultado negativo en la mamografía y que se revelan únicamente por la presencia de una adenopatía axilar indicativa de adenocarcinoma y puede mejorar la detección de la enfermedad multifocal y ayudar en la valoración previa a la operación el tamaño del tumor residual tras la quimioterapia neoadyuvante. Los resultados obtenidos en este análisis se encuentran ampliamente por debajo del umbral considerado de coste-efectividad en España.
La resonancia nuclear magnética (RM) puede utilizarse para el diagnóstico de cáncer de mama en diversas indicaciones. No obstante, para estas indicaciones ya existen pruebas diagnósticas de uso habitual. Ahora bien, la utilización de la RM como alternativa a estas pruebas es cada vez más frecuente. Por ello, conviene conocer la evidencia científica disponible sobre este tema.

OBJETIVO:
• Averiguar cuál es la seguridad y la efectividad de la RM para las siguientes indicaciones:
• Screening en mujeres con predisposición genética al cáncer de mama.
• Diagnóstico en mujeres con sospecha de cáncer de mama.
• Diagnóstico de un cáncer de mama oculto que debuta con una adenopatía axilar.
• Evaluación preoperatoria de la mama para determinar el estadio y la extensión del cáncer.
• Evaluación del resultado de la quimioterapia neoadyuvante.
• Evaluación de mamas cuyas características limitan la sensibilidad de la mamografía.

MATERIAL Y MÉTODOS:
Revisión sistemática de la literatura buscando documentos científicos en bases de datos referenciales, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias, sociedades científicas, revistas científicas y registros de investigación en curso.
Selección de estudios según criterios de inclusión establecidos, valoración de su calidad mediante diversas herramientas de ayuda para la valoración crítica de la literatura científica y síntesis cualitativa de la evidencia encontrada y valorada.
Estudio de coste-efectividad: Análisis de decisión donde las alternativas evaluadas fueron las siguientes: [1] No hacer nada tras realización de mamografía (Estrategia MRX);[2] Realizar ecografía tras la realización de mamografía (Estrategia Eco) y [3] Realizar una prueba de imagen por resonancia magnética tras mamografía (Estrategia MRM). Como medida de efectividad tomamos años de vida ganados (AVG).Los costes se valoran en euros. El ratio coste-efectividad incremental (RCEI) se expresa como el coste por AVG adicional ganado.

RESULTADOS:
La efectividad viene determinada especialmente por la sensibilidad y especificidad. En los casos en que estaban disponibles también se aportan los valores predictivos positivo y negativo. La seguridad viene determinada principalmente por los falsos positivos y negativos.
• Screening en mujeres con predisposición genética al cáncer de mama: la sensibilidad fue del 76-100%, y la especificidad del 81-95%. Los falsos positivos fueron del 5-19% y los falsos negativos del 0-4%. La tasa de repetición de la prueba por no ser la RM concluyente fue del 10%.
• Diagnóstico en mujeres con sospecha de cáncer de mama: la sensibilidad fue del 91-100%, la especificidad del 62,8-100% y el valor predictivo negativo del 56-100%. Los falsos negativos fueron del 2%.
• Diagnóstico de un cáncer de mama oculto que debuta con una adenopatía axilar: la sensibilidad fue del 90-100%, la especificidad del 94-100% y el valor predictivo negativo del 94-100%. El valor predictivo positivo fue en todos los estudios al menos del 90%. Los falsos negativos fueron del 6%.
• Evaluación preoperatoria de la mama para determinar el estadio y la extensión del cáncer: la sensibilidad fue del 45-100%, la especificidad del 94-100% y el valor predictivo negativo también del 94-100%. El valor predictivo positivo fue en todos los estudios al menos del 90%. La moderada especificidad y el relativamente bajo valor predictivo positivo infraestiman la importancia de confirmar la malignidad de las lesiones mediante la biopsia.
• Evaluación del resultado de la quimioterapia neoadyuvante: la sensibilidad fue del 90-100% y la especificidad del 50-100%. El valor predictivo negativo de la RM para identificar tumores no respondedores fue del 38-83%. En el momento actual la apariencia temprana del tumor en la RM no es un buen indicador de la respuesta final del mismo a la quimioterapia. Evaluación de mamas cuyas características limitan la sensibilidad de la mamografía: la sensibilidad fue del 78-100% y la especificidad del 54-93%.El valor predictivo positivo fue del 5%.Los falsos positivos fueron el 18%.
Otros factores que pueden afectar a la efectividad y la seguridad de la RM son la resolución espacial y temporal del equipo de RM, la fuerza del campo magnético, los coils de superficie, los agentes de contraste, la forma de administración del contraste, la dosis del mismo, los protocolos de toma de las imágenes, la supresión grasa, las pacientes premenopáusicas, el efecto del operador y del analista de las imágenes, el análisis automático de las imágenes y los programas de acreditación.
Aspectos económicos: para la indicación Screening en mujeres con predisposición genética al cáncer de mama el coste total del programa de screening en Australia sería de 16-38 millones de dólares anuales del año 2002. En el Reino Unido, el coste por paciente sería de 350 libras anuales, y de 13.700 libras por cada cáncer detectado. Asimismo, el screening para las portadoras de BRCA1 sería más coste efectivo que para las portadoras de BRCA2. Para la indicación Diagnóstico en mujeres con sospecha de cáncer de mama el resultado más relevante es que mediante la biopsia excisional se obtuvo el mayor número de años de vida ajustados por calidad, seguida de la RM y la biopsia con aguja, siendo el coste más elevado el de la biopsia excisional, seguido de la RM y la biopsia con aguja.
Punto de vista de los pacientes: las pacientes pueden verse afectados por la posición inmóvil y boca arriba que mantienen durante un tiempo prolongado, la administración de contrastes, la sensación de claustrofobia o la compresión de los pechos.
Estudio de coste efectividad: La estrategia de menor coste es la MRX, seguida de ecografía y finalmente la de mayor coste la MRM. No obstante, la efectividad asociada a cada alternativa sigue el mismo orden, quedando ordenadas de menor a mayor efectividad la MRX, ecografía y MRM. El RCEI de la ecografía respecto de MRX es de 177.176,283€/AVG adicional y de la MRM respecto de RMX es de 255.355,13€/AVG adicional.

CONCLUSIONES:
• La RM es efectiva como método de screening en mujeres con predisposición genética al cáncer de mama. No existe suficiente evidencia para determinar si su seguridad es mejor que la de otras pruebas alternativas.
• El balance entre el beneficio de evitar una biopsia y el riesgo de obtener un resultado falso negativo no justifica el empleo de la RM utilizada de forma rutinaria con la finalidad de descartar cáncer de mama tras haber detectado previamente una lesión sospechosa.
• La RM es efectiva y segura para identificar tumores ocultos,con un resultado negativo en la mamografía y que se revelan únicamente por la presencia de una adenopatía axilar indicativa de adenocarcinoma.
• La RM puede mejorar la detección de la enfermedad multifocal.
• La RM puede valorar antes de la operación el tamaño del tumor residual tras la quimioterapia neoadyuvante de forma más precisa que las pruebas convencionales.
• Los estudios seleccionados no permiten extraer conclusiones válidas sobre el punto siguiente: ¿la RM puede utilizarse de forma complementaria a la mamografía cuando la sensibilidad de esta se ve limitada por las características de la mama (mama densa, cicatrices postquirúrgicas o radioterapia)?.
• La mayoría de los equipos de RM actualmente en uso podrían servir para las indicaciones aquí estudiadas.
• Los coils que se consideran actualmente fundamentales para realizar adecuadamente los estudios de RM de la mama.
• Todos los agentes de contraste basados en quelatos de gadolinio son similares en cuanto a efectividad y seguridad.No existen diferencias según la dosis.
• Es frecuente encontrar diferencias a nivel local en las técnicas empleadas, y éstas pueden afectar a la calidad de las imágenes y la efectividad de la técnica.
• La supresión grasa es particularmente importante en la RM de mama.
• La intensidad del realce dependerá del momento del ciclo menstrual.
• En ausencia de dominancia entre alternativas es necesario establecer un criterio de decisión sobre la disponibilidad a pagar por unidad de efecto adicional ganada.
• Los resultados obtenidos en este análisis se encuentran ampliamente por debajo del umbral considerado de coste-efectividad en España.
Nuclear magnetic resonance imaging can be used to diagnose breast cancer in a variety of indications. Nonetheless, there are already diagnostic tests usually employed for these indications, although MRI is increasingly used as alternative to these tests. Therefore it would be good to know the scientific evidence available on this issue.

OBJECTIVE:
To find out what the safety and effectiveness of MRI is for the following indications:
• Screening in women with genetic predisposal to breast cancer.
• Diagnosis in women with suspected breast cancer.
• Diagnosis of occult breast cancer that reveals with positive axillary lymph node.
• Preoperatory assessment of the breast to determine the stage and extension of the cancer.
• Assessment of the result of neoadjuvant chemotherapy.
• Assessment of the breasts of which characteristics hinder the sensitivity of the mammography.

MATERIAL AND METHODS:
Systematic review of literature, searching scientific documents in referential data bases, agencies for health technology assessment, scientific societies, scientific journals and ongoing research registries.
Selection of studies following the inclusion criteria established, assessing their quality by several tools to help the critical evaluation of scientific literature and qualitative synthesis of the evidence found and assessed.
Cost-effectiveness study: analysis of decision where the alternatives assessed were the following: [1] Not doing anything after performing the mammography (MRX Strategy);[2] Ultrasound scanning after performing the mammography (Ultra Strategy) and [3] performing an imaging test by magnetic resonance imaging after mammography (MRM Strategy). Life years gained (LYG) was taken as effectiveness measure. The costs are valued at euros. The incremental cost-effectiveness ratio (ICER) is expressed as cost per additional LYG gained.

RESULTS:
The effectiveness is especially determined by sensitivity and specificity. Positive and negative predicted values are also provided in the cases in which they were made available. Safety is mainly determined by false negatives and positives.
• Screening in women with genetic predisposal to breast cancer: sensitivity was of 76-100% and specificity was of 81-95%. False positives were of 5-19% and false negatives of 0-4%. The repetition rate of the test, which was performed because MRI was not decisive, was of 10%.
• Diagnostic in women with suspected breast cancer: sensitivity was of 91-100%, specificity was of 62.8-100% and negative predictive value of 56-100%. The false negatives values reached 2%.
• Diagnostics of an occult breast cancer that reveals with positive axillary lymph node: sensitivity was of 90-100%, specificity was of 94-100%, and the negative predictive value reached 94-100%. The positive predictive value reached, in all the studies, at least 90%. The false negatives values reached 6%.
• Preoperatory assessment of the breast to determine the stage and extension of the cancer: sensitivity was of 45-100%, specificity was of 94-100%, and the negative predictive value was also of 94-100%. The positive predictive value reached, in all the studies, at least 90%.The moderate specificity and the relatively low positive predictive value underestimate the importance of confirming the malignity of the lesions by biopsy.
• Assessment of the result from neoadjuvant chemotherapy: sensitivity was of 90-100%, specificity was of 50-100%. The negative predictive value of MRI to identify non-respondent tumours was of 38-83%. At the moment, the early appearance of the tumour in MRI is not a good indicator of the final response of the tumour against chemotherapy.
• Assessment of breasts of which characteristics hinder the sensitivity of the mammography: sensitivity was of 78-100%, and specificity was of 54-93%. The positive predictive value was of 5%. The false positives were of 18%.
Other factors that may influence the effectiveness and safety of MRI are: spatial and temporal resolution of the MRI equipment, the power of the magnetic field, the coils of surface, the contrast agents; the way to administer contrast; dosing; imaging protocols; fat suppression; pre-menopausal patients; effect of professional and the analyst of the images; and authorisation programmes.
Economic aspects: For screening in women with genetic predisposal to breast cancer indication, the total cost of the screening programme would amount to 16-38 million dollars per year in 2002 in Australia. In the UK, the cost per patient would amount to £350 per year and £13,700 per every detected cancer. Likewise screening for women carriers of BRCA1 would be more cost-effective than for carriers of BRCA2. For Diagnostic in women with suspected breast cancer indication, the most relevant result is that it was gotten more quality adjusted life years by means of excisional biopsy, followed by MRI, and needle biopsy. Excisional biopsy was the highest cost, followed by MRI and needle biopsy.
Patients’ point of view: women patients can be affected by: immovable and face upwards position they keep during a long span of time, the administration of contrasts, feeling of claustrophobia or breast compression.
Cost-effectiveness study: the lowest cost strategy is MRX, followed by ultrasound scan and, finally, MRM is the highest cost one. Nonetheless, the effectiveness associated to each alternative follows the same order, having been ordered from highest to lowest effectiveness as: MRX, ultrasound scan, and MRM. ICER of ultrasound scan is of 177,176.283€/additional LYG with respects to MRX, and of MRM is of 255,355.13€/additional LYG with respects to MRX.

CONCLUSIONS:
• MRI is effective as screening method in women with genetic predisposal to breast cancer. There is not sufficient evidence to determine if its safety is better than that of the other alternative tests.
• The balance between the benefit from avoiding a biopsy and the risk to get a negative false result does not justify the use of MRI on an ordinary basis with the purpose of discarding breast cancer after having previously detected a suspected lesion.
• MRI is effective and safe for identifying occult tumour with a negative result in mammography and which reveal only thanks to the presence of positive axillary lymph node indicative of adenocarcinoma.
• MRI can improve the detection of multifocal disease. MRI can assess, before the operation takes place, the size of the tumour remaining after neoadjuvant chemotherapy more accurately than traditional tests.
• The studies retrieved do not allow drawing valid conclusions on the following issue: can MRI be used complementarily to mammography when the sensitivity of the latter is hindered by the characteristics of the breast (dense breast,post-surgical scars,or radiotherapy)? Most of MRI equipments currently in use could serve for the indications this report is dealing with.
• Coils that are currently considered fundamental to conduct studies on MRI of the breast appropriately.
• All contrast agents based on gadolinium are similar as regards to effectiveness and safety. There are no differences depending on the dose.
• It is frequent to find differences, at a local level, in the techniques employed; and the latter can affect the quality of the images and the effectiveness of the technique.
• Fat suppression is particularly important in MRI of breast.
• The intensity of enhancement will depend on the menstrual cycle.
• As there is no dominance between the alternatives, it is necessary to establish a decision criterion on the willingness to pay per unit of additional effect gained.
The results obtained from this analysis are widely under the threshold considered as cost-effectiveness in Spain
AETSA 2006-13 RMCaMama (713.7 KiB, 144 downloads)