Perfusion MR Imaging in differentiating brain gliomas. Meta-analysis and economic assessment.

2008
NEUROCIRUGÍA, NEUROLOGÍA, ONCOLOGÍA MÉDICA, RADIODIAGNÓSTICO
TEC. SANITARIA. EXCLU. MED.
INFORMES DE EVALUACIÓN
+ Año
2008
+ Áreas de Conocimiento
NEUROCIRUGÍA, NEUROLOGÍA, ONCOLOGÍA MÉDICA, RADIODIAGNÓSTICO
+ Tipo Tecnología
TEC. SANITARIA. EXCLU. MED.
+ Línea de Producción
INFORMES DE EVALUACIÓN
Con el objetivo de estimar los siguientes parámetros para la resonancia magnética perfusión (RMp): sensibilidad, especificidad, cociente de probabilidad positivo, cociente de probabilidad negativo en la diferenciación de los gliomas cerebrales, se realizó una revisión sistemática de la literatura. Los autores concluyeron que La RMp puede obtener buenos resultados en la diferenciación del grado de malignidad de los gliomas cerebrales. Mientras no se obtenga mejor evidencia científica, la RMp puede tener una función complementaria como prueba adicional en los casos en que las pruebas diagnósticas realizadas previamente no hayan logrado despejar la duda sobre el grado de malignidad de un glioma. Al realizar el análisis de coste efectividad, resultó un ratio de coste por año de vida de la RMp comparada con la biopsia fue de 776€.
Los gliomas cerebrales pueden ser de bajo o alto grado de malignidad. Los de bajo grado tienen mejor pronóstico y habitualmente se tratan sólo con cirugía. Los de alto grado tienen peor pronóstico y el tratamiento quirúrgico suele complementarse con radioterapia y/o quimioterapia. Por ello, es importante clasificar bien el grado de malignidad de los gliomas. Esto requiere el análisis histopatologico de muestras del tumor obtenidas mediante biopsia guiada por esterotáxia ó cirugía abierta, tanto una como otra conllevan una morbimortalidad definida y –especialmente la primera– puede presentar errores en la selección del punto de biopsia. Por ello, tiene interés disponer de una prueba no invasiva que permita clasificar preoperatoriamente el grado de malignidad del tumor. La resonancia magnética de perfusión podría cumplir ese papel.

Objetivo
Estimar los siguientes parámetros para la resonancia magnética perfusión: sensibilidad, especificidad, cociente de probabilidad positivo, cociente de probabilidad negativo.

Material y métodos
Revisión sistemática de la literatura buscando en bases de datos referenciales, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias, sociedades científicas, revistas científicas y registros de investigación en curso.
Selección de estudios según criterios de inclusión establecidos, valoración de su calidad mediante la herramienta Quadas y tratamiento estadístico de los datos extraídos mediante metanálisis cuantitativo.

Resultados
Se seleccionaron 15 estudios en que se comparaban los resultados de la RMp con los resultados de la histopatología (prueba de referencia). Las principales amenazas a la validez interna tenían que ver con el tamaño muestral pequeño de la mayor parte de los estudios, el desconocimiento del tiempo transcurrido entre la realización de una prueba y la otra para la mayor parte de los estudios, el desconocimiento de la experiencia de los patólogos y los radiólogos y la falta de conocimiento de cómo se trataron los resultados de difícil valoración. No se encontraron amenazas importantes para la validez externa.
Los resultados de los parámetros estimados fueron los siguientes:
• Sensibilidad: 0,958.
• Especificidad: 0,806.
• Cociente de probabilidad positivo: 3,923.
• Cociente de probabilidad negativo: 0,086.
Tras el análisis de sensibilidad, los resultados no variaron.
El análisis de coste efectividad de las estrategias tomando como efectividad los años de vida obtuvo, por un lado el coste promedio por paciente, que es de 147,36 ? mayor en la RMp, y la efectividad medida en años de vida que es igualmente mayor en esta estrategia (0,19 años). Por otro lado, el ratio coste-efectividad incremental (RCEI) de la RMp comparada con la Biopsia es de 788,20 euros por año de vida.

Conclusiones
• La RMp puede obtener buenos resultados en la diferenciación del grado de malignidad de los gliomas cerebrales.
• Se necesita más y mejor investigación para poder determinar a partir de la evidencia científica el papel que debe desempeñar la RMp en la diferenciación del grado de malignidad de los gliomas cerebrales.
• A partir de la incidencia estimada para la población española de 3,5 por 100.000 personas, y los parámetros de sensibilidad y especificidad de la prueba, la utilización de la RMp supondría diagnosticar a 51 pacientes con un grado inferior al que realmente tienen. Sin embargo, la utilización de la Bx contemplaría 14 casos más de complicaciones y 20 casos más de muerte.
• Por otro lado, el coste promedio por paciente de la RMp fue de 147,36 euros mayor que en la Bx, aunque la efectividad medida en años de vida es también mayor en la RMp (0,19 años.) Al realizar el análisis de coste efectividad, resultó un ratio de coste por año de vida (RCEI) de la RMp comparada con la Biopsia fue de 776?. Asimismo, los resultados se muestran sensibles debido a la probabilidad de muerte con biopsia, ya que cuando ésta es menor de 0.005, la RMp pasa a ser una alternativa dominada.
• La utilización de la RMp supondría un coste anual adicional de aproximadamente 444.000 euros.
• Mientras no se obtenga mejor evidencia científica, la RMp puede tener una función complementaria como prueba adicional en los casos en que las pruebas diagnósticas realizadas previamente no hayan logrado despejar la duda sobre el grado de malignidad de un glioma.
Gliomas can be classified into low or high grade of malignancy. Lowgrade gliomas have better prognosis and are normally treated with surgery only. High-grade gliomas have worse prognosis and the surgical treatment is usually supplemented with radio- and/or chemotherapy.Thus, it is important to classify well the grade of malignancy of the gliomas. This requires the histological analysis of tumour samples collected by a biopsy which is directed by stereotaxis or open surgery. Both the stereotaxis and the open surgery entail morbidity-mortality and –especially the former- can present mistakes in selecting the biopsy site.Therefore it is interesting to have a non invasive test available that allows classifying the grade of malignancy of the tumour pre-operatively. Perfusion MR imaging may accomplish this role.

Objectives
To estimate the following parameters for perfusion MR imaging: sensitivity, specificity, positive probability rate, negative probability ratio. To estimate cost-effectiveness ratio for perfusion MR imaging.

Material and methods
Systematic review of literature,searching in:referential data bases,agencies for health technology assessment, scientific societies, scientific journals and ongoing research registries.
Selection of studies following the inclusion criteria established, scoring their quality by Quadas tool, and treating statistically the data extracted by means of quantitative meta-analysis.

Results
15 studies were retrieved that compared the results from pMRi with those of the histology (reference test). The main threats to the internal validity dealt with little sample size of most of the studies, ignorance of the time elapsed between testing and another one for most of the studies, ignorance concerning the pathologists’ and radiologists’ experience, and lack of knowledge on how the results that were difficult to assess were handled.No important threats were found concerning the external validity.
The results of the estimated parameters were the following:
• Sensitivity: 0.958.
• Specificity: 0.806.
• Positive probability ratio: 3.923.
• Negative probability ratio: 0.086.
The results did not change after the sensitivity analysis.
The cost-effectiveness analysis of the strategies, taking life years as effectiveness, got: on the one hand, the average cost per patient –which is 147.36? higher in pMRi than in the other one- and the effectiveness measured in life years, which is equally higher in this strategy (0.19 years). On the other hand, the incremental cost-effectiveness ratio (ICER) of pMRi as compared with biopsy is 788.22? per life years.

Conclusions
• PMRI can get good results in differentiating the grade of malignancy of brain gliomas. More and better research are required to be able to determine, from the scientific evidence, the role that pMRi must carry out in differentiating the grade of malignancy of brain gliomas.
• From the incidence estimated for the Spanish population, which was 3.5 per 100,000 people, and the sensitivity and specificity parameters of the test, the use of pMRi would mean to diagnose 51 patients with a grade lower than what they really have. However, the use of Bx would convey 14 cases of complications and 20 cases of death more.
• On the other hand, the average cost per patient of pMRi was 147.36? more than in Bx, albeit the effectiveness measured in life years is also higher in pMRi (0.19 years).The cost-effectiveness analysis gave 776? as a result of cost per life year ratio (ICER) for pMRi when compared to Biopsy. Likewise, the results are sensitive due to probability to die caused by biopsy. The reason lies in the fact that when the biopsy is lower than 0,005, the pRM passes to be a dominated alternative.
• The use pMRi would entail an additional annual cost of approximately 444,000?.
• While no better scientific evidence is obtained, pMRi can work complementarily as additional test in the cases in which the diagnostic tests previously performed have not clarified the doubt on the grade of malignancy of a glioma.
AETSA 2006-12 RMPerfusion (395.0 KiB, 136 downloads)