A review of indications for ventricular assist device therapy.

2013
CARDIOLOGÍA, CIRUGÍA CARDIOVASCULAR
TEC. SANITARIA. EXCLU. MED.
INFORMES DE EVALUACIÓN
+ Año
2013
+ Áreas de Conocimiento
CARDIOLOGÍA, CIRUGÍA CARDIOVASCULAR
+ Tipo Tecnología
TEC. SANITARIA. EXCLU. MED.
+ Línea de Producción
INFORMES DE EVALUACIÓN
Con el objetivo de identificar las indicaciones de los dispositivos de asistencia ventricular, se realizó una revisión sistemática de la literatura existente. Los autores concluyeron que la principal indicación de la implantación de un dispositivo de asistencia ventricular como puente al trasplante es cuando el paciente tiene una situación hemodinámica comprometida o refractaria a tratamiento. La terapia como puente a la recuperación se indicó en pacientes con insuficiencia cardíaca aguda que no responden al tratamiento convencional pero que tienen posibilidad de recuperación miocárdica mientras que la indicación como terapia destino se da en pacientes no candidatos al trasplante cardíaco. En España las indicaciones más frecuentes fueron las dos primeras.
La insuficiencia cardíaca es una anomalía de la estructura o la función cardíacas que hace que el corazón no pueda suministrar oxígeno a una frecuencia acorde con las necesidades de los tejidos a pesar de presiones normales de llenado.
Los avances en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca (fármacos, dispositivos de resincronización y desfibriladores implantables) han conseguido importantes mejoras en cuanto a supervivencia. Sin embargo, en las fases más avanzadas de la enfermedad, estas opciones terapéuticas llegan a ser ineficaces, y son el trasplante cardíaco y los dispositivos de asistencia ventricular los que pueden permitir prolongar la supervivencia y mejorar la calidad de vida.
Debido a la magnitud de la insuficiencia cardíaca y la evolución permanente de los dispositivos de asistencia ventricular, el número de dispositivos implantados así como de publicaciones científicas va en aumento, sin embargo, las indicaciones en las que estos dispositivos aportan beneficios sobre otras tecnologías aún no está establecido, presentando áreas de incertidumbre en la práctica clínica. Por este motivo, la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía (AETSA) realizó una revisión sistemática sobre las indicaciones de los dispositivos de asistencia ventricular.

OBJETIVO
El objetivo de este informe fue identificar las indicaciones de los dispositivos de asistencia ventricular.

MATERIAL Y MÉTODO
Para realizar la revisión sistemática de la literatura, se utilizaron diferentes estrategias de búsqueda en las siguientes bases de datos electrónicas. Se ha realizado una búsqueda bibliográfica, en las principales fuentes de información: Medline, Embase, National Guidelines Clearinghouse, ECRI, CRD Databases (DARE, HTA, NHS EED), Cochrane Library, Web of Science y páginas de sociedades científicas vinculadas con el ámbito de estudio, hasta octubre de 2012 y centrada en el objetivo del documento. Se ha completado con una búsqueda manual de las referencias bibliográficas de los documentos más relevantes.
Este informe recoge información de revisiones sistemáticas, metaanálisis, informes de Agencia, Guías de Práctica Clínica y consensos de expertos.
Se realizó la lectura y la síntesis cualitativa de los distintos documentos, valorando la metodología empleada en ellos. Para realizar esta valoración, se utilizó una escala específica en función del tipo de documento analizado. En concreto, se recurrió a las escalas propuestas por el sistema de clasificación de la evidencia científica del Critical Appraisal Skills Programme adaptadas a español (CASPe), para las revisiones sistemáticas; la herramienta AGREE para la valoración de Guías de Práctica Clínica y escala SIGN para la evaluación de la calidad de las revisiones sistemáticas/metaanálisis e informes de evaluación de tecnologías.

RESULTADOS
Como resultado de la búsqueda realizada se identificaron 357 referencias; de las que se excluyeron 215 tras la lectura del título y resumen y 44 artículos por duplicidad. Se seleccionaron 98 documentos que fueron potencialmente relevantes, seleccionándose finalmente 17 documentos que fueron utilizados en la elaboración de este informe.
De los 17 documentos incluidos para la síntesis de este informe, 2 correspondían a revisiones sistemáticas, 1 a metaanálisis, 1 informe de Agencia, 11 a Guías de Práctica Clínica y 2 consensos de expertos.
Se recogen las indicaciones de las siguientes sociedades o entidades: European Society of Cardiology, International Society for Heart & Lung Transplantation, American College of Cardiology Foundation, European Association for Cardio-Thoracic Surgery, Heart Failure Society of America, Canadian Cardiovascular Society, National Heart Foundation of Australia and the Cardiac Society of Australia and New Zealand, American Heart Association, Heart Failure Society of America, American Association for Thoracic Surgery, Society of Thoracic Surgeons, American Society of Transplantation, American Society of Transplant Surgeons y la Sociedad Argentina de Cardiología.
En general, los documentos incluidos en el informe indicaron que los dispositivos de asistencia ventricular constituyen una alternativa terapéutica como puente al trasplante, como puente a la recuperación ventricular o como terapia de destino.

CONCLUSIONES
• Los dispositivos de asistencia ventricular pueden utilizarse como puente al trasplante, como terapia de destino o permanente y como puente a la recuperación.
• La principal indicación de la implantación de un dispositivo de asistencia ventricular como puente al trasplante (temporal o a corto plazo) es cuando el paciente tiene una situación hemodinámica comprometida o refractaria a tratamiento farmacológico.
• La terapia de destino (permanente o a largo plazo) podría considerarse para pacientes que no son candidatos a trasplante, con fracción de eyección del ventrículo izquierdo ≤ 25%, y con un NYHA clase IIIB/IV y pico VO2< 14 mL/kg/min a pesar del tratamiento inotrópico óptimo.
• La terapia como puente a la recuperación se indicó en pacientes con insuficiencia cardíaca aguda que no responden al tratamiento convencional y que tienen posibilidad de recuperación miocárdica, como el shock cardiogénico y la miocarditis aguda grave.
• En España, las dos indicaciones principales con los que se implantaron los dispositivos de asistencia ventricular fueron el puente a trasplante y la recuperación ventricular.
• Como líneas de investigación futura podría recomendarse el desarrollo de estudios multicéntricos, con equipos multidisciplinares y rigurosos metodológicamente en su ejecución (tamaño muestral, medidas de resultado finales y estandarizadas, seguimientos largos, etc.) con el fin de aumentar y mejorar la evidencia disponible en este campo.
INTRODUCTION
Heart Failure (HF) is a condition in which the heart is unable to pump blood at a rate commensurate with the requirements of body tissues even though diastolic filling pressure is normal.
Advances in the treatment of heart failure (drugs, cardiac resynchronization devices and implantable defibrillators) have led to significant improvements in survival rates. However, in advanced stages of HF, these therapies may not be efficient, and heart transplantation and ventricular assist devices (VAD) emerge as the only option to ensure patients' survival and improve their quality of life.
Due to the increasing prevalence of HF and the continuous progress made in VADs, the number of implanted devices and scientific publications on this topic is progressively growing. However, there are no studies available on the advantages of these devices over other technologies, which results in uncertainties in clinical practice. Consequently, the Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía (Agency for Health Technology Assessment of Andalusia) has conducted a systematic review of the indications for ventricular assist devices (VADs).

OBJETIVE
The goal of this review was to identify the indications for ventricular assist devices.

MATERIALS AND METHODS
The present systematic review of the existing literature is based on different strategies that were employed to search for data on a variety of electronic databases. On the one hand, a literature search was carried out on the following databases: MedLine, Embase, National Guidelines Clearinghouse, ECRI, CRD Databases (DARE, HTA, NHS EED), Cochrane Library, Web of Science and official websites of scientific societies associated with our field of study and focused on the goal of this study, until October 2012. On the other hand, a manual search was performed for the most relevant studies.
This review selects information from systematic reviews, metaanalyses, agency reports, clinical practice guidelines and expert consensus guidelines.
Literature reading and qualitative synthesis were performed prior to assessment of the methodology employed. To carry out the assessment of literature, a specific scale was used by the type of document analyzed. Specifically, we used the scales for critically appraising case and control studies proposed by the Critical Appraisal Skills Programme (translated into Spanish, CASPe) for systematic reviews; the AGREE tool for the appraisal of clinical practice guidelines, and the SIGN scale for quality evaluation of systematic reviews/meta-analyses and technology evaluation reports.

RESULTS
After the initial screening, a total of 357 publications were identified, of which 215 and 44 were excluded due to inadequacy of the topic and duplicity, respectively, after a review of the title and abstract. As many as 98 potentially relevant publications were selected, of which 17 were ultimately chosen for the purposes of this review.
Among the 17 publications included for synthesis in this review, there were two systematic reviews, a meta-analysis, an Agency report, eleven Clinical Practice Guidelines and two expert consensus reports.
We collected the indications provided by the following societies and entities: European Society of Cardiology, International Society for Heart & Lung Transplantation, American College of Cardiology Foundation, European Association for Cardio-Thoracic Surgery, Heart Failure Society of America, Canadian Cardiovascular Society, National Heart Foundation of Australia and the Cardiac Society of Australia and New Zealand, American Heart Association, Heart Failure Society of America, American Association for Thoracic Surgery, Society of Thoracic Surgeons, American Society of Transplantation, American Society of Transplant Surgeons and the Sociedad Argentina de Cardiología.
In general, we found that the publications included in this review considered ventricular assist devices as a bridge to transplantation, ventricular recovery or destination therapy.

CONCLUSIONS
• Ventricular assist devices can be used as bridge to transplantation, bridge to ventricular recovery or destination therapy.
• The main indication for the implantation of a VAD as bridge to transplantation (for temporary or short-term use) is when the patient has a compromised hemodynamic status or a ventricular injury refractory to drug therapy.
• Destination therapy (for long-term or short-term use) can be considered for patients that are not candidate for transplantation, with ejection fraction of the left ventricle ≤ 25%, NYHA class IIIB/IV and peak oxygen consumption VO2< 14mL/kg/min despite optimal inotropic therapy.
• Therapy as bridge to ventricular recovery was primarily indicated for patients with acute heart failure unresponsive to conventional treatment and with potentially reversible myocardial injury, as cardiogenic shock and acute myocarditis patients.
• In Spain, the two main indications for VAD implantation were its use as bridge to transplantation, and ventricular recovery.
• We recommend that further multicentric studies are performed by multidisciplinary teams using a adequate methodology (sample size, standardized final outcome measures, long-term follow-up, etc.) in order to improve and enhance the scientific evidence available in this field.
AETSA 2012 03 As Ventricular (647.3 KiB, 52 downloads)