Systematic review of the usefulness of the determination of exhaled nitric oxide in the control of infantile and juvenile asthma.

2011
ANÁLISIS CLÍNICOS, NEUMOLOGÍA, PEDIATRÍA Y ÁREAS ESPECÍFICAS
TEC. SANITARIA. EXCLU. MED.
INFORMES DE EVALUACIÓN
+ Año
2011
+ Áreas de Conocimiento
ANÁLISIS CLÍNICOS, NEUMOLOGÍA, PEDIATRÍA Y ÁREAS ESPECÍFICAS
+ Tipo Tecnología
TEC. SANITARIA. EXCLU. MED.
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INFORMES DE EVALUACIÓN
Con el objetivo de determinar la utilidad de la determinación del óxido nítrico espirado en el control del asma infanto-juvenil, se realizó una revisión sistemática de la literatura. Los autores concluyeronn que, según la evidencia disponible, la utilización de la determinación de los niveles de óxido nítrico no mejora resultados importantes en el asma como son la disminución de síntomas y prevención de crisis o la mejoría de la función pulmonar, no demostrando la utilidad clínica de esta práctica.
INTRODUCCIÓN
El asma es un trastorno inflamatorio crónico de las vías respiratorias en el cual intervienen muchas células y elementos celulares. La inflamación crónica está asociada a una hiperreactividad bronquial que conduce a episodios recurrentes de sibilancias, dificultad al respirar, opresión en el pecho y tos, particularmente por la noche o por la mañana temprano. Estos episodios están generalmente asociados con la obstrucción del flujo de aire dentro de los pulmones que a menudo es reversible de forma espontánea o con tratamiento.
La medida de biomarcadores que están más estrechamente relacionados con la inflamación de las vías respiratorias podría mejorar el control del asma. Entre estos biomarcardores relacionados con la inflamación destaca la fracción de óxido nítrico exhalado o espirado (FENO).
Diferentes estudios han demostrado la relación existente entre FENO y asma. Algunos de éstos, han mostrado que los pacientes con asma no controlada tienen elevados los niveles de FENO y éstos aumentan durante las exacerbaciones. La administración de corticosteroides inhalados (ICS), agentes que disminuyen la inflamación en el asma, reduce los niveles de FENO. Los corticoides reducen la síntesis de óxido nítrico inhibiendo la óxido nítrico sintetasa, por lo que niveles elevados de FENO en pacientes asmáticos pueden ser debidos a insuficiente tratamiento antiinflamatorio, escasa adherencia o pobre técnica de inhalación, que es un problema muy habitual en los niños. Estas observaciones apoyan la teoría de que la FENO puede ser utilizada como marcador biológico de la inflamación en el asma, ya que la broncoscopia con lavado broncoalveolar y biopsia, pruebas de referencia para evaluar la inflamación de las vías respiratorias, no se aplican de forma rutinaria debido a sus costes y a que son muy invasivas. Además, la FENO se incrementa durante las exacerbaciones. La FENO, como indicador subrogado de la inflamación en el asma, puede tener diversas aplicaciones clínicas destacando fundamentalmente su utilización en el control del asma, monitorizando la respuesta de los pacientes al tratamiento antiinflamatorio, lo que permite el ajuste de la dosis.

OBJETIVO
Determinar la utilidad de la determinación del óxido nítrico espirado en el control del asma infanto-juvenil.

MATERIAL Y MÉTODOS Se ha realizado una búsqueda bibliográfica enfocada a identificar revisiones sistemáticas o informes de evaluación en la biblioteca Cochrane, en la base de datos del CRD (Centre for Reviews and Dissemination), INHATA, ECRI y HAYES. Además, se realizaron búsquedas de estudios primarios en las bases de referencias MEDLINE (incluido Pre-MEDLINE mediante OVID) y EMBASE, desde el año 1950 hasta Enero de 2010. También se ha procedido a recoger las recomendaciones sobre la determinación del óxido nítrico espirado de las principales guías de práctica clínica sobre asma y documentos de consenso de expertos.
Se ha realizado una lectura crítica por pares de los artículos seleccionados, con el fin de identificar los problemas metodológicos que pudieran influir en la validez interna y externa de los estudios. La validez interna de los ensayos clínicos y revisiones sistemáticas se ha evaluado aplicando los criterios establecidos en la guía CASPe. Los ensayos clínicos seleccionados también fueron valorados mediante la escala de Jadad.

RESULTADOS
La búsqueda bibliográfica ha permitido identificar 7 estudios en los que se evaluaba la utilidad del óxido nítrico en el manejo del asma infanto-juvenil. Se han localizado 4 ensayos clínicos, 1 revisión sistemática y 2 informes de evaluación de tecnologías sanitarias. Los ensayos seleccionados, a excepción de uno, presentaban ciertas debilidades metodológicas, al igual que los informes de evaluación de tecnologías sanitarias. Sin embargo, la revisión sistemática, a pesar de diversas limitaciones posee una alta calidad metodológica.
Los estudios seleccionados no establecen correlaciones significativas entre los niveles de FENO y resultados clínicamente relevantes como pueden ser la terapia óptima, la disminución de dosis de ICS o un uso más apropiado de la combinación de fármacos, reducción de exacerbaciones o disminución de la sintomatología. Además, en la diversidad de resultados secundarios que plantea cada estudio, sólo se detectan diferencias significativas en algunos de ellos, por lo que se podría considerar que la utilidad de los niveles de FENO para el control de pacientes infanto-juveniles no está plenamente demostrada.

CONCLUSIONES
La validez clínica de la utilización de la determinación de los niveles de óxido nítrico para el control del asma infanto-juvenil no ha sido establecida de forma concluyente.
• Según la evidencia disponible, la utilización de la determinación de los niveles de óxido nítrico no mejora resultados importantes en el asma como son: disminución de síntomas y prevención de crisis o exacerbaciones; mejoría de función pulmonar y disminución o mejor gestión del tratamiento con corticoides inhalados, en relación a la práctica habitual, basada en la sintomatología con o sin espirometría.
• Los estudios analizados no demuestran la utilidad clínica de la determinación de los niveles de óxido nítrico en el control del asma infantojuvenil.
INTRODUCTION
Asthma is a chronic inflammatory disorder of the airways which involves many cells and cellular components. Chronic inflammation is associated with airway hyper-responsiveness leading to recurrent episodes of wheezing, breathlessness, chest tightness and coughing, particularly at night or early morning. These episodes are usually associated with airflow obstruction within the lungs that is often reversible, either spontaneously or with treatment.
The measurement of biomarkers that are more closely related to inflammation of the airways may improve asthma control. Among these inflammation related biomarkers the fraction of exhaled nitric oxide (FENO) is stressed.
Several studies have demonstrated the relationship between FENO and asthma. Some of these studies have shown that patients with uncontrolled asthma have elevated levels of FENO which increase during exacerbations. The administration of inhaled corticosteroids (ICS), agents that reduce inflammation in asthma, reduces levels of FENO. Corticosteroids reduce the synthesis of NO by inhibiting NO synthase, so that elevated levels of FENO in asthmatic patients may be due to insufficient anti-inflammatory treatment, poor adherence or poor inhaler technique, which is a common problem in children. These observations support the theory that the FENO can be used as a biomarker of inflammation in asthma, since bronchoscopy with bronchoalveolar lavage and biopsy, the benchmark tests for assessing airway inflammation, are not routinely applied because of their costs and they are very invasive. Furthermore, FENO as a surrogate indicator of inflammation in asthma may have various clinical applications, primarily emphasizing asthma control and monitoring the patient response to anti-inflammatory treatment, which allows adjustment of the dose.

OBJECTIVE
To determine the usefulness of measuring exhaled nitric oxide in the control of infantile and juvenile asthma.

MATERIAL AND METHODS
A focused literature search was made to identify systematic reviews and evaluation reports in the Cochrane Library, in the CRD database (Centre for Reviews and Dissemination), INHATA, ECRI and HAYES. In addition, primary studies were sought in the MEDLINE references database (including Pre-MEDLINE through OVID) and EMBASE, from 1950 until January 2010. Recommendations on the determination of exhaled nitric oxide in the major clinical practice guidelines on asthma and expert consensus documents were also collected.
A critical reading by pairs was made of the selected articles to identify methodological problems that could affect the internal and external validity of the studies. The internal validity of clinical trials and systematic reviews was assessed using the criteria established in the CASPe guide. The selected clinical trials were also assessed using the Jadad scale.

RESULTS
The literature search identified 7 studies that assessed the usefulness of nitric oxide in the management of infantile-juvenile asthma. Also located were 4 clinical trials, 1 systematic review and 2 health technology assessment reports.
The selected trials, with the exception of one, had some methodological weaknesses, as did the health technology assessment reports. However, the systematic review, despite several limitations, had a high methodological quality. The selected studies do not provide significant correlations between FENO levels and clinically relevant outcomes such as optimal therapy, reduction of ICS doses or a more appropriate use of the drug combination, reduced exacerbations or decrease in symptoms. Furthermore, in the diversity of secondary outcomes posed by each study, significant differences were detected only in some of them, from which it might be considered that the usefulness of FENO levels for the control of infant-juvenile patients is not fully demonstrated.

CONCLUSIONS
The clinical validity of using the determination of nitric oxide levels to control infantile and juvenile asthma has not been conclusively established.
• According to available evidence, the use of the determination of nitric oxide levels does not improve important outcomes in asthma such as: reduction of symptoms and prevention of crisis or exacerbations, improved lung function and reduction or better management of inhaled corticosteroid treatment, compared to the usual practice, based on symptoms with or without spirometry.
• The studies analysed did not demonstrate the clinical usefulness of determining nitric oxide levels in the control of infantile-juvenile asthma.
AETSA 2009-7 Oxido Nitroso Asma (927.3 KiB, 22 downloads)