Safety and efficacy of therapeutic hypothermia for acute ischemic stroke. Systematic review and meta-analysis.

2013
NEUROLOGÍA
TEC. SANITARIA. EXCLU. MED.
INFORMES TECNOLOGÍAS EMERGENTES
+ Año
2013
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NEUROLOGÍA
+ Tipo Tecnología
TEC. SANITARIA. EXCLU. MED.
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INFORMES TECNOLOGÍAS EMERGENTES
Con el objetivo de estudiar la eficacia y seguridad de la hipotermia inducida en pacientes que han sufrido un ictus isquémico, se realizó una revisión sistemática de la literatura existente. Los autores concluyeron que no se encontraron resultados favorables sobre inducción de hipotermia para esta indicación. La mortalidad y la evolución de las funciones neurológicas fueron similares en ambos grupos. En relación a los parámetros relacionados con la morbilidad de los pacientes, se encontraron diferencias respecto a la necesidad de mayor dosis y duración de norepinefrina en el grupo de la hipotermia. En general, el porcentaje de eventos adversos fue mayor en el grupo intervención aunque no hay diferencias significativas en aquellos efectos adversos directamente relacionados con la técnica para alcanzar la hipotermia.
• La hipotermia inducida con fines terapéuticos se puede conseguir con diferentes dispositivos, externos (no invasivos) o internos (no invasivos o invasivos) que, según el tipo, presentan una complejidad y unos riesgos para el paciente. Su interés para el ictus radica en su efecto neuroprotector.

• El objetivo de esta revisión sistemática fue estudiar la eficacia y seguridad de la hipotermia inducida en pacientes que han sufrido un ictus isquémico. Para lograrlo, se realizó una búsqueda sistemática en bases de datos predeterminadas seleccionando un informe de síntesis, una revisión sistemática, cinco ensayos clínicos y un estudio cuasiexperimental.

• La calidad metodológica fue apropiada pero con limitaciones en la validez externa. El tamaño muestral y los estrictos criterios de selección, junto a un amplio número de métodos para inducir la hipotermia, pudieron dificultar la extrapolación de los resultados. Por otra parte, fue difícil determinar el efecto real de la hipotermia en monoterapia ya que, en la mayoría de los estudios, los pacientes del grupo intervención recibieron además otros tratamientos.

• No se encontraron resultados favorables sobre inducción de hipotermia para esta indicación. La mortalidad fue similar en los grupos intervención y control (4-47 % vs. 4-18,2 %), con resultados claramente negativos para los métodos de inducción externa y endovascular en monoterapia frente a hemicraniectomía descompresiva (47,3 % vs. 12 %) en el estudio cuasiexperimental. El metaanálisis mostró una tendencia hacia una mayor mortalidad entre los pacientes a los que se les aplicaba la hipotermia inducida con valores cercanos a la significación estadística (RR: 1,67; IC 95 %: 0,95-2,91).

• La evolución de la función neurológica de los pacientes no fue diferente entre grupos. Sólo dos estudios mostraron diferencias entre ellos, siendo en un caso a favor de la hipotermia más fibrinolisis frente a la agregación antiplaquetaria combinada con medicina tradicional china (diferencia en la puntuación NIHSS a las 24 horas - 4±0,6 y -1,5±0,4 respectivamente). Sin embargo, en el otro trabajo, la evolución neurológica fue más favorable en el grupo tratado sólo con fibrinolisis (diferencia en la puntuación NIHSS a las 24 horas +3 versus -2,5 respectivamente) posiblemente debido a la acción sedante de la meperidina empleada en el grupo intervención.

• Entre los parámetros relacionados con la morbilidad de los pacientes, se encontraron diferencias respecto a la necesidad de mayor dosis y duración de norepinefrina en los pacientes con hipotermia externa y endovascular en monoterapia [1,4 mg/h (rango: 0,8-2,5) durante 147 horas (rango: 122-176)] versus el grupo control con hemicranectomia descompresiva [0,7 mg/h (rango: 0,4-1,1) durante 108 horas (rango: 76-126); p< 0,05]. También hubo un mayor porcentaje de pacientes intubados en el grupo intervención (hipotermia asociada a tratamiento estándar 44,4 % frente a 4,7 % de pacientes con tratamiento estándar).

• En general, el porcentaje de eventos adversos fue mayor en el grupo intervención con diferencias significativas en dos de los estudios respecto a la neumonía (25 %-78 % en grupo intervención vs. 12 %-47 % en grupo control; p< 0,05). De igual forma, se describieron alteraciones cardíacas y sanguíneas, entre otras, sólo en los pacientes del grupo intervención. Sin embargo, no hubo diferencias entre los grupos cuando se describieron sólo aquellos efectos adversos directamente relacionados con la técnica para alcanzar la hipotermia, siendo los más destacados la trombosis venosa profunda (5 pacientes) y un caso de hemorragia retroperitoneal.
• Therapeutic Hypothermia can be achieved by different devices. Methods involve surface cooling (noninvasive), and internal cooling (non-invasive and invasive). According to the type of methods used, the therapeutic hypothermia presents different complexity and risks for patients. The neuroprotective effect of therapeutic hypothermia after acute stroke favors the investigation for this indication.

• The aim of this systematic review was to evaluate the efficacy and safety of the therapeutic hypothermia after acute ischemic stroke. A structured search was made in predetermined databases recovering one report summary, one systematic review, five randomized controlled trials and a quasi-experimental study.

• The methodological quality was appropriate with external validity limitations. The sample size and the strict selection criteria, together with the large number of methods used to induce hypothermia, could hamper the extrapolation of results. Moreover, it was difficult to determine the real effect of the hypothermia in monotherapy, since in most studies, patients in the intervention group also received other treatments.

• We found no favourable results on induction of hypothermia for this indication. Mortality rate was similar between intervention and control groups, with negative results for the induced external and endovascular monotherapy methods versus surgery in the quasiexperimental study. The meta-analysis showed higher mortality between patients treated with therapeutic hypothermia with no significant difference between groups (RR: 1.67; 95 % CI: 0.95-2.91).

• Evolution of the neurological function of patients was not different between groups. Only 1 study showed improvement in neurological outcomes for hypothermia plus fibrinolysis compared with conventional anti-platelet aggregation combined with traditional Chinese medicine (difference in NIHSS score at 24 hours -4 ±0.6 and -1.5±0.4 respectively). However, on the other study the neurological outcome was more favourable in the group treated with thrombolysis alone (difference in NIHSS score at 24 hours (+3 versus -2.5 respectively) possibly due to the sedative action of meperidine used in the intervention group.

• Among the parameters related to patient morbidity, differences were found with respect to high dose and duration of norepinephirne in patients with external and endovascular hypothermia [1.4 mg/h, (range: 0.8 to 2.5) for 147 hours, (range: 122-176)] versus the control group with decompressive hemicraniectomy [ 0.7 mg/h (range: 0.4 to 1.1) for 108 hours (range 76-126); p< 0.05]. There were also a higher percentage of intubated patients in the intervention group (hypothermia associated with standard medical care 44.4 % versus 4.7 % of patients on standard medical care).

• In general, the rate of adverse events was higher in the intervention group with significant differences in two of the studies regarding pneumonia (25 %-78 % in the intervention group vs. 12-47 % in the control group). Similarly, cardiac and haematological disorders, among others were described only in patients of the intervention group. However, there were no differences between groups when only those adverse effects directly related to the intervention were described, the most prominent were deep vein thrombosis (5 patients) and one case of retroperitoneal hemorrhage.
AETSA 2013 5 2 TERAPIA HIPOTERMICA (904.4 KiB, 16 downloads)