Teledermatology. Systematic review and economic assessment.

2008
DERMATOLOGÍA MÉDICO-QUIRÚRGICA Y V.
TEC. SANITARIA. EXCLU. MED.
INFORMES DE EVALUACIÓN
+ Año
2008
+ Áreas de Conocimiento
DERMATOLOGÍA MÉDICO-QUIRÚRGICA Y V.
+ Tipo Tecnología
TEC. SANITARIA. EXCLU. MED.
+ Línea de Producción
INFORMES DE EVALUACIÓN
Con el objetivo de conocer la utilidad clínica de la teledermatología, su validez y fiabilidad diagnóstica, su efectividad clínica y los resultados económicos y de satisfacción, se realizó una revisión sistemática y una evolución económica. Los autores recomiendan la implantación de sistemas de teledermatología a tiempo real o diferida como herramienta para la reducción de la demora asistencial y de consultas teledermatología . Deberían realizarse estudios que explorasen las barreras para la implantación, desde el punto de vista de los diferentes decisores de los sistemas sanitarios.
Antecedentes
En dermatología, el proceso de toma de decisiones está basado en la información clínica obtenida del propio paciente junto a la descripción morfológica de las lesiones que este presenta. La accesibilidad del órgano diana de la dermatología para la captación y transmisión de un registro gráfico de enfermedad mediante los medios tecnológicos actualmente disponibles (fotografía digital, internet) ha permitido el desarrollo de numerosas aplicaciones de telemedicina en el campo de la dermatología. De este modo, existen experiencias de teledermatología aplicada al manejo y toma de decisiones de pacientes con cáncer de piel, manejo del paciente con úlceras crónicas, diagnóstico y tratamiento remoto de pacientes con dermatosis generalizadas, teleconsulta entre especialistas, así como teleconsulta con especialistas expertos en determinadas áreas de conocimiento, etc. Estas experiencias en teledermatología han facilitado, en muchos casos, la resolución de problemas asistenciales en áreas en las que la disponibilidad de especialistas, o determinados factores geográficos no permiten una atención adecuada. Además, la teledermatología ha demostrado tener un papel en áreas en las que la distancia ni la disponibilidad de especialistas suponen factores críticos para la asistencia del paciente.

Objetivos
El objetivo general de este estudio ha sido conocer la utilidad clínica de la teledermatología. Como objetivos específicos se han planteado: 1) Estimar la validez y fiabilidad diagnóstica de la teledermatología. 2) Evaluar su efectividad clínica, utilizando diferentes medidas de resultado. 3) Valorar los resultados económicos y de satisfacción de experiencias en marcha.

Metodología:
Se ha realizado una revisión sistemática de la literatura relacionada con la teledermatología incluyendo artículos que cumpliesen con los siguientes criterios de inclusión: diseño del estudio (meta-análisis, ensayos controlados aleatorizados, estudios casos-control, series de casos con n>35, estudios transversales, otros diseños de estudios diagnósticos, estudios económicos), intervención (teledermatología diferida, teledermatología a tiempo real, teledermatología mediante telefonía móvil, teledermatoscopia), población de estudio (pacientes atendidos mediante cualquier modalidad y aplicación de teledermatología o profesionales sanitarios usuarios de alguna de estas modalidades y aplicaciones) y resultados (efectividad clínica o como metodología asistencial, fiabilidad, validez, resultado económico, niveles de satisfacción). La evaluación de la calidad metodológica de los estudios seleccionados fue llevada a cabo mediante la aplicación de listas de comprobación aceptadas y validadas específicas para cada tipo de estudio y desarrolladas por el programa CASPe (Critical Appraisal Skills Programme Español, www.redcaspe.org). Para la asignación del nivel de evidencia y grado de recomendación a los resultados obtenidos en esta revisión sistemática se aplicaron sistemas de calificación aceptados y validados en función del tipo de estudio revisado siguiendo las recomendaciones de la Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN system).

Resultados
De los 60 artículos obtenidos de la búsqueda, finalmente se incluyeron un total de 32, con predominio de estudios observacionales, seguidos de estudios aleatorizados controlados y cuasi-experimentales. La teledermatología diferida fue la modalidad de teledermatología predominante. En estos estudios, el aspecto más evaluado de la teledermatología fue la validez de la misma como herramienta diagnóstica, seguida de la evaluación económica, de la fiabilidad y de la efectividad clínica. Entre las aplicaciones clínicas de teledermatología estudiadas, predominó la utilización de la teledermatología como medio de consulta en dermatología general, seguido de la teleconsulta de lesiones sospechosas de cáncer de piel, teleconsulta en clínicas especializadas en úlceras crónicas y la teledermatoscopia. Los resultados de esta revisión sistemática han sido descritos en función de las medidas de resultados estudiadas para cada una de las aplicaciones de la teledermatología, con el objetivo de facilitar su interpretación y centrar los resultados al ámbito clínico en el que fueron obtenidos.
El análisis coste-efectividad realizado de las dos alternativas asistenciales para tratar lesiones sospechosas de melanoma mostró que el sistema de asistencia tradicional es una estrategia dominada por el sistema de Teledermatoscopia, mostrando esta última un menor coste y una mayor efectividad.
Los análisis de sensibilidad univariantes realizados en la prevalencia, los valores de sensibilidad y especificidad y en los costes de TD con diagnóstico negativo, no cambiaron los resultados. Sin embargo, se identificaron puntos umbrales en los costes a partir de los cuales la estrategia Dv dejaba de estar dominada. Estos fueron: para un coste de la Dv con diagnóstico positivo de 129,10€; en la Dv con diagnóstico negativo de 112,08€ y en TD con diagnóstico positivo de 210,58€.

Conclusiones
Los resultados obtenidos en esta revisión sistemática recomiendan la implantación de sistemas de teledermatología a tiempo real o diferida como herramienta para la reducción de la demora asistencial y de consultas hospitalarias innecesarias en clínicas de dermatología general, así como en consultas monográficas (cáncer de piel, úlceras, etc).
Deberían realizarse estudios que explorasen las barreras para la implantación, desde el punto de vista de los diferentes decisores de los sistemas sanitarios.
Background
In dermatology, the decision-making process is based on the clinical information provided by the patient together with the morphological description of the cutaneous lesions. Accessibility to target organ of dermatology to get and transfer a graphic registry of a disease through technology currently available (digital photograph, internet) has allowed that many telemedicine applications are developed in dermatology. In this sense, there are teledermatology applications aimed at the skin cancer patient’s managing and making decisions, managing chronic ulcer patients, remote diagnosis and treatment of patients having generalised dermatoses, teleconsultation among medical specialists, as well as teleconsultation expert medical specialists in specific areas of knowledge, etc. These experiences in teledermatology made easy, in many cases, that healthcare problems are resolved in fields where medical specialists’ availability or specific geographic factors hinder to provide the proper care. Moreover teledermatology has proved to play a role in areas where neither distance nor specialists’ availability involve critical factors for patient’s care.

Objectives
The general objective of this study was to know about the clinical utility of teledermatology. The specific objectives were: 1) Estimating validity and diagnostic reliability of teledermatology. 2) Evaluating its clinical effectiveness by using different result measures. 3) Assessing ongoing results on economic and satisfaction experiences.

Methodology
A systematic review of literature on teledermatology was conducted by including papers that met the following inclusion criteria: study design (metaanalysis, randomised controlled trials, case control studies, case series with n>35, transversal studies, other diagnostic study designs, economic studies), intervention (store-and-forward teledermatology, real-time teledermatology, mobile-phone teledermatology, teledermatoscopy) study population (patients cared through any method and application of teledermatology or health professionals using some of the methods or applications mentioned above) and results (clinical effectiveness, or as healthcare methodology, reliability, validity, economic result and satisfaction scores). The assessment of methodological quality of the papers that had been selected was carried out by applying accepted and validated checklists specific for each kind of study and developed by CASPe programme (Critical Appraisal Skills Programme, in Spanish, www.redcaspe.org). To allocate level of evidence and grade of recommendation, the results from the systematic review were applied rating systems that were accepted and validated depending on the type of study reviewed following the advices of Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN system).

Results
A total amount of 32 papers out of 60 ones that had been retrieved from the search were included in the end. Observational studies predominated over the rest followed by randomized controlled and quasi-experimental trials. Store-and-forward teledermatology was the predominant method in teledermatology. In these studies, the aspect assessed most related to teledermatology was its validity as diagnostic tool, followed by economic assessment, reliability, and clinical effectiveness. Among the clinical applications of teledermatology, the use of teledermatology predominated as consultation means in general dermatology, followed by teleconsultation on suspicious lesions of skin cancer, teleconsultation in chronic ulcers specialized clinics and teledermatoscopy. The results from the systematic review were described according to result measures that had been studied for each of the applications of teledermatology, with the purpose of facilitating its interpretation and adapting the results to the clinical scope from where they were obtained.
The cost-effectiveness analysis conducted on two healthcare alternatives to treat lesions suspicious of melanoma showed the traditional healthcare system is a strategy dominated by teledermatoscopy system. In this sense, the latter is less expensive and more effective.
The univariate sensitivity analysis realised in prevalence, sensitivity and specificity rates and in TD costs with negative diagnostics did not change the results. However, threshold points were identified in the costs from which face-to-face dermatoscopy strategy stopped being dominated. The thresholds were: 129.10€ for face-to-face dermatoscopy with positive diagnostics; 112.08€ in face-to-face dermatoscopy with negative diagnostics; and 210.58€ in TD with positive diagnostics.

Conclusions
The results from this systematic review recommend introducing realtime or store-and-forward teledermatology systems as tool to reduce delays in caring and unnecessary doctor visits in general dermatology clinics, as well as in visits devoted to an only specialty (skin cancer, ulcers, etc.).
There should be conducted study further the barriers related to implantation from the point of view of healthcare decision-makers.
AETSA 2006-21 (2.2 MiB, 24 downloads)