Biological therapies in the treatment of ankylosing spondylitis: a comparison of efficacy and safety between different biological inhibitors of tumour necrosis factor-alpha.

2013
FARMACIA HOSPITALARIA, REUMATOLOGÍA
MEDICAMENTO
INFORMES DE EVALUACIÓN
+ Año
2013
+ Áreas de Conocimiento
FARMACIA HOSPITALARIA, REUMATOLOGÍA
+ Tipo Tecnología
MEDICAMENTO
+ Línea de Producción
INFORMES DE EVALUACIÓN
Se evalúa la eficacia, seguridad y eficiencia de los fármacos anti-TNF alpha en el tratamiento de la espondilitis anquilosante activa. Tras el análisis de la evidencia, los autores concluyeron que no se observan diferencias significativas entre infliximab, etanercept, adalimumab y golimumab en las variables de eficacia y de seguridad.
Introducción
La espondilitis anquilosante (EA) es una enfermedad inflamatoria crónica, de curso muy variable, que afecta principalmente al esqueleto axial. Los pacientes que no responden al tratamiento convencional con AINEs y FAMEs son candidatos a recibir tratamiento con los agentes biológicos inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa (anti-TNF).
Actualmente, cuatro anti-TNF tienen indicación en pacientes con EA: infliximab, etanercept, adalimumab y golimumab.

Objetivos
Comparar la eficacia y seguridad de los diferentes anti-TNF en pacientes adultos con EA activa, naïve a terapia biológica.

Metodología
Para responder a los objetivos de evaluación de la eficacia y seguridad se realizó una primera búsqueda bibliográfica enfocada a la identificación de informes de evaluación de tecnologías sanitarias, revisiones sistemáticas y metanálisis. Posteriormente, se realizó una búsqueda exhaustiva de ECAs que comparasen de forma directa los distintos anti-TNF y ECAs que evaluaran la eficacia y seguridad del tratamiento con un anti-TNF frente a un comparador común.
Los criterios de selección de los estudios fueron pacientes adultos con EA activa, tratados con infliximab, etanercept, adalimumab o golimumab asociados al tratamiento convencional, en los que se evaluó la seguridad y la eficacia en términos de respuesta basada en los criterios ASAS, actividad de la enfermedad o progresión de la EA (determinadas a través del índice BASDAI), funcionalidad evaluada mediante el índice BASFI o calidad de vida.
La evaluación de la calidad de las revisiones sistemáticas y ECAs se realizó empleando las escalas específicas de evaluación del SIGN y CASPe, respectivamente.
En ausencia de ECAs que comparen los medicamentos anti-TNF, se utilizaron las comparaciones indirectas ajustadas de cada anti-TNF frente a un comparador común (grupo control o placebo). Las comparaciones indirectas ajustadas se efectuaron mediante el método de Bucher et al.

Resultados
Se incluyeron, un informe de evaluación de tecnologías sanitarias de la HTA y en la actualización del mismo cinco ECAs [un ECA de comparación directa de etanercept vs. infliximab y cuatro ECAs que evaluaron infliximab, etanercept, adalimumab (ATLAS) y golimumab (GO RAISE) asociados al tratamiento convencional frente a placebo asociado al tratamiento convencional]. El ECA ATLAS y el estudio de etanercept, ambos incluidos en la actualización bibliográfica, habían sido considerados en el informe de la HTA (uno de ellos fue incluido como abstract y el otro, con los datos aportados por la industria). La calidad del informe de la HTA fue alta y de los cuatro ECAs frente a placebo, en tres la calidad fue media-alta y en uno media (estudio de etanercept).
La calidad del ECA en el que se comparan directamente dos de los anti-TNF fue baja.
El informe de evaluación de tecnologías sanitarias de la HTA comparó la eficacia clínica del tratamiento con infliximab, etanercept y adalimumab frente al tratamiento convencional en pacientes adultos con EA activa. Los resultados se combinaron utilizando metanálisis con modelo de efectos fijos. En los casos de heterogeneidad, se realizaron metanálisis con modelo de efectos aleatorios. Asimismo, se comparó la eficacia de los anti-TNF entre sí. Las comparaciones indirectas de los tres anti-TNF frente a un comparador común se estimaron mediante el método de Bucher et al., para comparaciones indirectas ajustadas.
No se detectaron diferencias estadísticamente significativas en la respuesta ASAS, entre los tres medicamentos anti-TNF. En relación a las variables BASDAI y BASFI, no se observaron diferencias tras 24 semanas de tratamiento en la comparación indirecta de etanercept e infliximab. Tampoco se observaron diferencias significativas entre los tres medicamentos anti-TNF en la aparición de infecciones graves, tuberculosis o interrupciones del tratamiento debidas a efectos adversos.
En el análisis de comparaciones indirectas realizado en este informe de evaluación a partir de los resultados de los cuatro ECAs localizados en la actualización del informe de la HTA, sólo se han incluido el estudio ATLAS, el estudio de etanercept y el ECA GO-RAISE. El ECA de infliximab no se incluyó debido al pequeño tamaño muestral y al elevado porcentaje de pacientes que discontinuaron el tratamiento. No se detectaron diferencias estadísticamente significativas entre etanercept, adalimumab y golimumab en relación al índice BASDAI50, en el tratamiento de pacientes adultos con EA activa.
En el análisis de comparaciones indirectas realizado en este informe a partir de los resultados del informe de la HTA y del ECA GO-RAISE localizado en la actualización del informe, no se detectaron diferencias estadísticamente significativas entre los cuatro medicamentos anti-TNF, en relación a la respuesta ASAS20, en el tratamiento de pacientes adultos con EA activa.

Conclusiones
En pacientes adultos con EA activa, no se observan diferencias significativas entre infliximab, etanercept, adalimumab y golimumab en la eficacia en relación al índice BASDAI50 y la respuesta ASAS20. Tampoco se observan, entre los cuatro anti-TNF, diferencias significativas en la seguridad en relación a la incidencia de infecciones graves e interrupción del tratamiento debida a efectos adversos.
Introduction
Ankylosing spondylitis (AS) is a chronic inflammatory disease with widely varying symptomatology and progression that primarily affects the axial skeleton. Patients who do not respond to conventional treatment with NSAIDs and DMARDs are candidates for receiving treatment with biological inhibitors of tumour necrosis factor-alpha (anti-TNF).
Currently, four different anti-TNF are prescribed with indications for patients with AS: infliximab, etanercept, adalimumab, and golimumab.

Objectives
To compare the efficacy and safety of different anti-TNF in adult patients with active AS who are naïve to biological therapies.

Methodology
In order to complete the objectives of evaluating the safety and efficacy of these drugs, we first carried out a literature review focused on identifying health technology assessment reports, systematic reviews, and meta-analyses. We then performed an exhaustive search of RCTs that directly compared the different available anti-TNF drugs, as well as RCTs that evaluated the efficacy and safety of treatment with one anti-TNF compared to a common comparator.
Selection criteria for the studies included those studies evaluating adult patients with active AS who were treated with infliximab, etanercept, adalimumab, or golimumab in comparison to conventional treatments, in which safety and efficacy of treatment were evaluated in terms of patient response using the ASAS criteria (assessment in ankylosing spondylitis), disease activity and AS progression (determined using the BASDAI index), functionality evaluated using the BASFI index, or quality of life.
We evaluated the quality of systematic reviews and RCTs using the Scottish Intercollegiate Guidelines Network and CASPe evaluation scales, respectively.
In the absence of RCTs that compared anti-TNF drugs, we used adjusted indirect comparisons of each anti-TNF to a common reference group (control or placebo). The adjusted indirect comparisons were carried out using the method established by Bucher et al.

Results
We included one health technology assessment report by the NHS (Health Technology Assessment Programme [HTA]) and five RCTs in the update of that document (one RCT that directly compared etanercept with infliximab and four RCTs that evaluated infliximab, etanercept, adalimumab [ATLAS], and golimumab [GO RAISE] in association with conventional treatment as compared to a placebo associated with conventional treatment). The ATLAS RCT and the etanercept study, both of which were included in the literature update, were taken into account in the HTA report (one of these was included as an abstract and the other in the form of industry data).
The quality of the HTA report was high, three of the four placebo RCTs were of medium high-quality, and one was of medium quality (the etanercept study). The quality of the RCT that directly compared two anti-TNF drugs was low.
The HTA health technology assessment report compared the clinical efficacy of treatment between infliximab, etanercept, and adalimumab with conventional treatment in adult patients with active AS. The results were combined in a meta-analysis using a fixed effects model. In cases of heterogeneity, a random effects model was used for the meta-analysis. This method was also used to compare the efficacy of the different anti-TNFs. Indirect comparisons of the three anti-TNF against a common reference were estimated using the method established by Bucher et al. for adjusted indirect comparisons.
There were no statistically significant differences in ASAS responses between the three anti-TNF drugs. In the indirect comparison of treatment with etanercept and infliximab, no differences were observed in terms of BASDAI and BASFI variables after 24 weeks of treatment. There were no significant differences in terms of the appearance of severe infections, tuberculosis, or interruptions of treatment due to adverse effects.
Only the ATLAS study, the etanercept study, and the GO-RAISE RCT were included in our analysis of indirect comparisons performed in this assessment report derived from the results of the four RCTs in the HTA report update. The infliximab RCT was not included due to a small sample size and high percentage of patients that discontinued treatment. There were no statistically significant differences in terms of BASDAI50 index results between treatments with etanercept, adalimumab, and golimumab in adult patients with active AS.
In the analysis of indirect comparisons using the results of the HTA report and GORAISE RCT from the report update, no statistically significant differences were detected in terms of ASAS20 response between treatments with the four different anti-TNF drugs in adult patients with active AS.

Conclusions
In adult patients with active AS, no significant differences are observed between the efficacy of treatments with infliximab, etanercept, adalimumab, and golimumab in terms of BASDAI50 index and ASAS20 results. There are no significant differences in safety between the four anti-TNF in terms of the incidence of severe infections and withdrawals of treatment due to adverse effects.
AETSA 5 2013 Biologicos Espondilitis (1.3 MiB, 127 downloads)