Appropriate use of Factor VIII in the treatment of haemophilia A Literature review and opinions of an expert panel on the correct use of different preparations of Factor VIII

2000
FARMACIA HOSPITALARIA, HEMATOLOGÍA Y HEMOTERAPIA
MEDICAMENTO
RECOMENDACIONES
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2000
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FARMACIA HOSPITALARIA, HEMATOLOGÍA Y HEMOTERAPIA
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MEDICAMENTO
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RECOMENDACIONES
Con el objetivo de actualizar la información sobre el sobre la utilización del FVIII en Hemofilia A, considerando las nuevas posibilidades de tratamiento y de elección para médicos y pacientes, se realizó un consenso de expertos con el método de adecuación de RAND, mediante técnica Delphi modificada. El panel consideró adecuada la indicación de Factor VIII recombinante en los pacientes previamente no tratados y sin infección por VIH, tanto para tratamiento como para profilaxis. Asimismo se consideró adecuada la indicación de derivados plasmáticos de alta pureza en los casos con infección VIH, independientemente del tratamiento previo o la gravedad de la hemofilia. La indicación en los casos moderados o graves previamente tratados, pero sin infección por VIH se consideró como dudosa.
En los últimos años se han producido cambios muy importantes en el tratamiento de la hemofilia A, motivados en buena medida por la continua mejora de las técnicas de purificación de los derivados plamáticos y de las estrategias disponibles para minimizar la transmisión viral. En la actualidad, se encuentran disponibles preparados de alta pureza tanto de origen recombinante como de origen plasmático, que han conseguido reducir al mínimo los riesgos conocidos de transmisión viral, siendo la preocupación actual reconocer y solucionar factores de riesgo predecibles.
Este informe se ha realizado a instancias del Servicio Andaluz de Salud, que propuso el desarrollo de una conferencia de consenso de puesta al día sobre la utilización del FVIII, considerando las nuevas posibilidades de tratamiento y de elección para médicos y pacientes. En este documento se recogen los resultados de esta Conferencia de Consenso con el objetivo de servir de apoyo y de referencia para facilitar las decisiones a los gestores y a los profesionales implicados en la atención de los pacientes hemofílicos.
Entre las posibles técnicas de consenso de expertos se eligió el método de adecuación de RAND, mediante técnica Delphi modificada, que permite integrar la evidencia científica disponible con la opinión de los expertos, respentando su confidencialidad, pero permitiendo la interacción y retroalimentación. En primer lugar, se realizó una revisión sistemática de la literatura que sintetiza los estudios más relevantes publicados hasta la fecha, tras haber sido evaluados. De ésta, cabe destacar que no se han encontrado ensayos clínicos aleatorizados que comparen la eficacia de los diferentes preparados en cuanto a seguridad viral, desarrollo de inhíbidores o alteraciones inmunológicas. Los beneficios objetivables del Factor VIII recombinante son la ausencia hasta la fecha de casos publicados de transmisión viral (con excepción de dos casos esporádicos de parvovirus), así como la posibilidad subjetiva de reducir la incertidumbre de los pacientes tras los problemas de transmisión viral ocurridos en los años 80. Como contrapartida, podrían haber aumentado los problemas relacionados con su inmunogenicidad y la producción de anticuerpos inhíbidores, además de un claro aumento en los costes directos de los tratamientos.
Los resultados de esta revisión fueron utilizados para elaborar un listado detallado de indicaciones clínicas en las que puede ser necesario elegir entre los diferentes preparados. Se realizaron dos reuniones del panel de expertos, en las que se detallaron los escenarios clínicos, decidiéndose eliminar algunas indicaciones que resultan innecesarias y definir mejor términos que no quedaron suficientemente claros. La primera ronda de votación se realizó sin interacción, tomando la revisión sistemática como documento de apoyo y la segunda ronda se realizó tras conocer los resultados de la primera y discutir los aspectos de discrepancia.
En general, el panel consideró adecuada la indicación de Factor VIII recombinante en los pacientes previamente no tratados y sin infección por VIH, tanto para tratamiento como para profilaxis. Asimismo se consideró adecuada la indicación de derivados plasmáticos de alta pureza en los casos con infección VIH, independientemente del tratamiento previo o la gravedad de la hemofilia. El panel se encontró dividido y calificó como dudosa la indicación de cualquiera de los tres factores considerados, en los casos moderados o graves previamente tratados, pero sin infección por VIH.
Finalmente, el grupo de expertos realizó algunas recomendaciones generales respecto al tratamiento de la hemofilia, como la necesidad de asegurar que los derivados plasmáticos hayan sido sometidos a procesos de doble inactivación viral y que procedan de fuentes altruistas. Así mismo se destacó la importancia de seguir los principios de uso adecuado de los medicamentos y facilitar su uso racional, incluyendo la vigilancia activa sobre efectos adversos y la evaluación rigurosa de nuevos desarrollos en el futuro. La participación de los pacientes en la toma de decisiones debe ser considerada como elemento fundamental del tratamiento y los cuidados, por lo que se propone contrastar con las organizaciones de pacientes la situación actual del conocimiento científico y de las propuestas elaboradas.
Over the last years, very important changes on the treatment of haemophilia A have taken place, to a great extent due to the continuous improvement of plasma products purification methods and to strategies used to minimise viral transmission. At present time, high purity products are available, both from a recombinant and plasma origin. These products have reduced viral transmission known risks to the minimum, being the current concern how to recognise and to deal with predictable risk factors.
This report has been carried out on request of the Andalusian Health Service, which proposed the development of an updated consensus conference about Factor VIII (FVIII) use, considering the new therapeutic possibilities and choices for doctors and patients. The results of this consensus conference are reported with the aim to support and facilitate decision-making process to managers and clinicians related to haemophiliac patient’s care.
The consensus methodology chosen was the RAND appropriateness method, using a modified Delphi technique, as it allows to integrate available evidence with expert opinion, also preserving confidentiality and allowing feedback and interaction. Firstly, a systematic review of the literature was carried out, synthesising the most relevant published studies. One important finding of the review is that no randomised clinical trials comparing efficacy of different products (in terms of viral security, inhibitor development or inmunological disturbance) have been found. Reported recombinant FVIII benefits are: the lack of case reports of viral transmission until date (with the exception of two sporadic cases of parvovirus transmission), and the subjective possibility of reducing patient’s uncertainty, after the viral transmission problems occurred in the 80´s. On the other hand, problems concerning its inmunogenicity, as inhibitor antibodies development may have raised, apart from a net increase in direct cost derived from treatment.
The results of this review were used to develop a comprehensive list of clinical indications in which choices between different products have to be done. Two meetings of the expert panel to specify clinical indications were held, in which some indications were judged unnecessary, and some unclear expressions were better defined. The first rating round underwent without any interaction, using systematic review as support document. The second round was carried out, after feedback of first round results and discussion of discrepancy issues.
Overall, the panel considered previously untreated patients without HIV infection appropriate indications for recombinant FVIII, both for therapy or profilaxis. In the same way, high purity and considered uncertain the indication any product for moderate or severe previously treated patients, without HIV infection.
Finally, the expert group made some general recommendations in regard to haemophilia therapy, as the need to assure double viral inactivation procedures for plasmatic products, and a demonstrated altruistic source. Also, the group remarked the importance to follow the principles of appropriate and rational use of treatments, including active surveillance of any adverse effect and rigorous assessment of future developments. Patient’s participation in decision-making processes must be considered as an essential element in treatment and care, and therefore it was proposed to discuss current scientific knowledge and the proposals of this report with patients organisations. Plasmatic products were considered appropriate for HIV seropositive patients, regardless of previous treatment or severity. The panel were divided
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