Efectividad de la cirugía endoscópica transanal en tumores rectales.

Antecedentes y Justificación:
La microcirugía endoscópica transanal (TEM) es una técnica quirúrgica mínimamente invasiva, descrita por Buess en 1980. Esta técnica utiliza la vía de abordaje transanal e incorpora un sistema de visión muy desarrollado; además de permitir un buen acceso al tercio medio y superior del recto. En los últimos tiempos, la TEM está cobrando mayor aceptación, ya que se le atribuyen ventajas tanto sobre las técnicas de resección local como sobre las de cirugía radical para el tratamiento de un grupo seleccionado de pacientes con tumores del recto, concretamente adenomas grandes y adenocarcinomas en estadios precoces. No obstante, la única revisión sistemática encontrada en la literatura sobre la eficacia de la TEM frente a otras técnicas quirúrgicas, concluye que la evidencia respecto a dichos beneficios es muy limitada.

Objetivos:
Comparar los beneficios y complicaciones de la TEM en pacientes con adenoma y cáncer de recto en estadios iniciales frente a la cirugía radical y otros procedimientos de resección local.

Metodología:
Se ha realizado una revisión sistemática de la literatura que actualiza otra revisión previa que incluía artículos hasta agosto de 2002. Se validó la estrategia de búsqueda y se actualizó hasta julio de 2006, con búsquedas en MEDLINE, PRE-MEDLINE y EMBASE. También se consultó Cochrane Library, INAHTA e Internet. Los criterios de inclusión de los artículos han sido: el diseño (ensayos clínicos con asignación aleatoria o estudios observacionales con grupo control), las características de la población (pacientes de 18 años en adelante, con tumores rectales –adenomas y carcinomas en estadios iniciales–), las intervenciones a comparar (TEM frente a la cirugía radical y otros procedimientos de resección local) y los resultados (al menos uno de los siguientes: tiempo de intervención, pérdida de sangre, uso de analgésicos, estancia hospitalaria, tasa de conversión a cirugía radical, complicaciones, mortalidad, recurrencias, supervivencia, disfunción ano-rectal y presencia de tumor residual). La evaluación crítica de los estudios se ha realizado con la escala CASPe para revisiones sistemáticas y ensayos clínicos y con una lista de criterios diseñada ad hoc para estudios de cohorte. La síntesis de resultados es cualitativa.

Resultados:
De la revisión sistemática previa, evaluada como de buena calidad, se recuperaron 2 de los 3 artículos originales con grupo control que incluía, un ensayo clínico y un estudio de cohorte, ambos de baja calidad. De los 74 artículos obtenidos en la búsqueda, se han seleccionado 4 que cumplen los criterios de inclusión, un ensayo clínico controlado de calidad media, y tres estudios de cohorte, también de limitada validez interna. Con los datos aportados por los nuevos trabajos sobre la comparación de la TEM con las técnicas de cirugía local (3 estudios), las únicas variables de desenlace que son evaluadas en la mayoría de los estudios y que muestran una cierta concordancia en los resultados son las complicaciones postoperatorias y las resecciones tumorales incompletas, siendo ambos sucesos menos frecuentes en los pacientes intervenidos con TEM. Sobre la comparación entre la TEM y las técnicas de cirugía radical, se encontraron tres estudios nuevos además de los dos que ya había seleccionado la revisión previa. La información de estos 5 estudios en conjunto, apunta a que en el grupo de pacientes intervenidos con TEM, la mayor parte de las variables de desenlace presentan mejores resultados, tanto las de tipo técnico como la supervivencia; y hay discordancias entre los estudios en relación a la tasa de recurrencias. Sin embargo, todos estos resultados hay que tomarlos con mucha cautela, ya que los estudios presentan problemas importantes de validez interna; sobre todo que el 87% de los pacientes intervenidos con cirugía radical tenían cánceres rectales, frente a un 50% de los operados con TEM; y que el análisis de comparación de los grupos no ajustó por ningún posible factor de confusión. La evaluación de los resultados funcionales entre las técnicas ha sido escasamente abordada.

Conclusiones:
La calidad y naturaleza de la evidencia disponible respecto a la eficacia de la TEM frente a otras opciones quirúrgicas no permiten recomendar en la actualidad una mayor extensión de su uso.