Standards for health technologies appropriateness: Knee arthroscopy. Development of criteria for appropriateness.

2008
CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA, REUMATOLOGÍA
TEC. SANITARIA. EXCLU. MED.
RECOMENDACIONES
+ Año
2008
+ Áreas de Conocimiento
CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA, REUMATOLOGÍA
+ Tipo Tecnología
TEC. SANITARIA. EXCLU. MED.
+ Línea de Producción
RECOMENDACIONES
Con el objetivo de desarrollar estándares de uso adecuado de la artroscopia de rodilla en pacientes con problemas agudos, crónicos, afecciones propias de la articulación o en el seno de enfermedades sistémicas de rodilla, se siguió el método RAND/UCLA, que permite combinar la evidencia científica disponible con el mejor juicio de los expertos. Se elaboraron estándares sobre uso adecuado de la artroscopia de rodilla que pueden ser aplicados a pacientes con diversas patologías de rodilla. La combinación de las características clínicas de los pacientes permite clasificarlos con alto grado de especificidad. La utilidad de estos estándares de uso apropiado puede ser múltiple: elaboración de guías de práctica clínica, de manera retrospectiva, permite conocer el porcentaje con que en la práctica clínica se ha realizado de forma adecuada el procedimiento y pueden emplearse como ayuda en la toma de decisiones y para promocionar el uso adecuado de la técnica.
Introducción
La artroscopia de rodilla es un procedimiento invasivo endoscópico articular consolidado como medio diagnóstico-terapéutico de la mayoría de lesiones intraarticulares de la rodilla, hasta el extremo de ser considerado el “estándar de oro” en los estudios de validación de test diagnósticos de lesiones meniscales y ligamentarias de rodilla, validación de nuevos diseños de clasificación e investigación básica. En la actualidad, la artroscopia se utiliza con fines diagnósticos y terapéuticos.
La indicación de realización de una artroscopia de rodilla puede variar desde la exploración de un dolor articular o una sinovitis hasta la realización de meniscectomías, reconstrucciones ligamentarias, reimplantes meniscales o incluso lavados articulares en rodillas artrósicas.
No se encuentran estudios sobre la variabilidad en cuanto a la indicación, si bien parece existir un estado de exaltación de recurrir a esta tecnología como forma de tratamiento o exploración de la patología de rodilla.
En la actualidad, la artroscopia como procedimiento diagnóstico o terapéutico puede alcanzar, según algunos estudios, el 30% de la práctica clínica de un sistema.

Objetivos
Desarrollar estándares de uso adecuado de la artroscopia de rodilla en pacientes con problemas agudos, crónicos, afecciones propias de la articulación o en el seno de enfermedades sistémicas de rodilla.
Este objetivo se ha concretado en los siguientes objetivos específicos:
• Evaluar la eficacia de la artroscopia de rodilla en pacientes con problemas agudos, crónicos, afecciones propias de la articulación o en el seno de enfermedades sistémicas de rodilla.
• Seleccionar las variables clínicas relevantes a la hora de indicar y realizar la artroscopia de rodilla.
• Extraer las situaciones clínicas excluidas de los ensayos clínicos y que tengan acuerdo de adecuación en el panel de expertos.

Material y métodos
Se siguió el método RAND/UCLA, que permite combinar la evidencia científica disponible con el mejor juicio de los expertos. Para cada indicación clínica, el experto expresa su opinión de forma cuantitativa, sobre la adecuación de un procedimiento. Una indicación se considera adecuada cuando los beneficios para el paciente superen por margen suficientemente amplio a los posibles riesgos o consecuencias negativas. Por el contrario, una indicación se califica como inadecuada cuando pueda preverse que los riesgos superan a los beneficios.
Se realizó una revisión de la bibliografía, y se elaboró una lista exhaustiva y excluyente de 768 indicaciones. Un panel de 11 especialistas en cirugía ortopédica y traumatología, con diferente dedicación a la cirugía artroscópica puntuó el grado de uso apropiado de cada indicación en una escala de 1 (muy inapropiado) a 9 (muy apropiado). Las puntuaciones se realizaron dos veces, en la primera ronda, anónimamente y en la segunda ronda, durante una reunión celebrada en el mes de Noviembre de 2006 en Madrid (España). Según la mediana de las puntuaciones de los panelistas y su nivel de acuerdo, cada indicación se clasificó como adecuada, dudosa o inadecuada para la artroscopia de rodilla.

Resultados
En la primera ronda de votación y siguiendo las directrices propuestas por la RAND para el análisis de las puntuaciones resultó que, 229 indicaciones (29,8%) fueron consideradas adecuadas, 387 (50,4%) dudosas y 152 (19,8%) inadecuadas. El grado de desacuerdo observado fue moderado: se puntuaron con desacuerdo 122 indicaciones (15,9%), con acuerdo se calificaron 174 (22,7%), y como indeterminadas 472 (61,4%).
Por otra parte, en la segunda ronda de votación resultó que, 393 indicaciones (51,2%) fueron consideradas adecuadas, 196 (25,5%) dudosas y 179 (23,3%) inadecuadas. El grado de desacuerdo bajó ostensiblemente respecto al obtenido en la primera ronda: se puntuaron con desacuerdo 0 indicaciones (0%), indeterminadas 348 (45,3%), y con acuerdo 420 (54,7%).

Conclusiones
Se han elaborado estándares sobre uso adecuado de la artroscopia de rodilla que pueden ser aplicados a pacientes con diversas patologías de rodilla. La combinación de las características clínicas de los pacientes permite clasificarlos con alto grado de especificidad. La utilidad de estos estándares de uso apropiado puede ser múltiple, por un lado pueden servir para la elaboración de guías de práctica clínica (GPC) que mejoren el uso apropiado, disminuyan la variabilidad del uso y por ende mejoren la calidad asistencial. También pueden ser usados de forma retrospectiva, comparando los estándares con las historias clínicas de los pacientes a los que se ha practicado el procedimiento, se puede saber el porcentaje con que en la práctica este procedimiento se ha realizado por razones adecuadas o no. De esta forma se podrá intervenir para eliminar la realización de procedimientos en indicaciones inadecuadas, e incentivar aquellos que se realizan por razones adecuadas. Por último, los estándares de uso adecuado pueden utilizarse de manera prospectiva, como ayuda en la toma de decisiones, y teniendo en cuenta las preferencias de los pacientes, para promocionar el uso adecuado de la artroscopia de rodilla.
Introduction
Knee arthroscopy is an invasive, endoscopic, joint procedure which is consolidated as therapeutic-diagnostic means for most of the intra-joint lesions to the extent to be considered ‘the gold standard’ in studies on the validation of diagnostic tests of meniscal and ligament knee lesions, validation of new classification and basic research designs. Nowadays, arthroscopy is being used for therapeutic and diagnostic purposes.
The indication related to performing a knee arthroscopy may range from exploration of joint pain or synovitis to performing meniscectomies, ligament reconstructions, meniscus reimplants, or even joint lavages in knees with arthritis.
No studies can be found on variability as regards to indication, although it seems that this technology is more employed as treatment or knee pathology exploration.
Nowadays, arthroscopy can reach, as diagnostic or therapeutic procedure, 30% of the clinical practice in a system, according to some studies.

Objectives
To develop standards on the appropriateness of knee arthroscopy in patients with acute, chronic problems, joint-related diseases, or in the core of knee systemic diseases.
This objective has been made specific in the following concrete objectives:
• To assess the efficacy of knee arthroscopy in patients with acute, chronic problems, joint-related diseases, or in the core of knee systemic diseases.
• To select relevant clinical variables when indicating and performing knee arthroscopy.
• To extract clinical conditions which had been excluded from the clinical trials and have appropriateness agreement in the experts’ panel.

Material and methods
The RAND/UCLA method, which combines the scientific evidence available with the best opinion from the experts, was followed. For each clinical indication, the expert gives his/her opinion on the appropriateness of a procedure in a quantitative way. An indication is considered to be appropriate when the benefits for the patient outweighs greatly enough the possible risks or negative consequences. However, an indication is classified as inappropriate when it can be foreseen that the risks overweigh the benefits.
A bibliographic review was conducted, as well as a thorough and mutually exclusive checklist composed of 768 indications. A panel composed of 11 orthopaedic and traumatology surgeons with different specialization in arthroscopic surgery scored the appropriateness grade for every indication from 1 (very inappropriate) to 9 (very appropriate). The indications were scored twice: anonymously in the first round, and during a meeting organised in November in Madrid (Spain) in the second round. According to the median of the panels’ scores and their agreement score, every indication was classified as appropriate, uncertain, or inappropriate for knee arthroscopy.

Results
In the first round of voting, and following the definitions proposed by RAND for the scores analysis, it resulted that: 229 indications (29.8%) were considered as appropriate, 387 (50.4%) as uncertain, and 152 (19.8%) as inappropriate. The observed disagreement score was moderate. Hence 122 (15.9%) indications were scored with disagreement, 174 (22.7%) were classified as agreement, and 472 (61.4%) as indeterminate.
On the other hand, it was recorded in the second round of voting: 393 (51.2%) indications were considered as appropriate, 196 (25.5%) as uncertain, and 179 (23.3%) as inappropriate. The disagreement score lowered visibly with regard to the score achieved in the first round: 0 (0%) indications were scored with disagreement, as indeterminate 348 (45.3%), and 420 (54.7%) with agreement.

Conclusions
Standards on the appropriateness of knee arthroscopy, which may be applied to patients with different knee pathologies, were realised. The combination of patients’ clinical features allows grouping them together as high specificity score. There can be a multiplicity of utilities for these standards. On the one hand, they can serve to conduct clinical practice guidelines (CPG) that improve the appropriate use, decrease variability of use and finally, improve healthcare quality. They can also be used retrospectively. Thus by matching the standards with clinical records of the patients who underwent the procedure, there can be known the percentage with which the procedure was performed in practice for either appropriate reasons or not. Hence it will be possible to operate to erase performing the procedures for inappropriate indications and to promote those that are performed for appropriate reasons. Finally, the standards on the appropriateness can be realised prospectively as help in decision-making and considering patients’ preferences to promote the appropriateness of knee arthroscopy.
AETSA 2006-30c Artroscopia (707.3 KiB, 21 downloads)