Chemotherapy treatments in advanced cancer patients. Assessment of clinical practice and cost-effectiveness.

2003
FARMACIA HOSPITALARIA, ONCOLOGÍA MÉDICA
MEDICAMENTO
INFORMES DE EVALUACIÓN
+ Año
2003
+ Áreas de Conocimiento
FARMACIA HOSPITALARIA, ONCOLOGÍA MÉDICA
+ Tipo Tecnología
MEDICAMENTO
+ Línea de Producción
INFORMES DE EVALUACIÓN
Con el objetivo de analizar la eficacia que aportan los nuevos esquemas quimioterápicos con respectos a los anteriormente utilizados, comprobar la aplicabilidad de un sistema de estimación de coste-efectividad desarrollado y analizar el tipo de prácticas clínicas que estos pacientes reciben. Los fármacos estudiados se emplean con mucha frecuencia en indicaciones no aprobada y los beneficios añadidos para los pacientes con cáncer avanzado son muy discretos cuando se comparan con los que se venían utilizando. La calidad de vida, en los estudios en que se mide, no mejora en todos los casos.
Antecedentes:
En los últimos años, se ha producido un aumento de los costes de los tratamientos de los pacientes oncológicos muy relacionado con el uso de algunos citostáticos de reciente incorporación que, pese a poseer una discreta eficacia, se han introducido en la clínica de una manera extensa.

Objetivos:
1) Analizar la eficacia que aportan estos nuevos esquemas con respectos a los anteriormente utilizados, medida en términos de mejora en la supervivencia y en la calidad de vida, 2) comprobar la aplicabilidad de un sistema de estimación de coste-efectividad desarrollado, y 3) analizar el tipo de prácticas clínicas que estos pacientes reciben.

Material y Métodos:
Período de estudio: Enero 1998 - Diciembre 2000.
Ámbito de estudio: Pacientes con cánceres avanzados o metastásicos de colon y recto, pulmón no de células pequeñas, mama, ovario y cerebro, tratados con quimioterapia en régimen ambulatorio, que incluyen fármacos con un aumento en su consumo mayor al 60% en este tiempo (11 fármacos). Todos los pacientes fueron atendidos en el Hospital Universitario “Virgen de las Nieves”.
Fuentes de información: Se definieron las indicaciones aprobadas de la ficha técnica del fármaco, las empleadas en el hospital a través de una encuesta a los servicios. Así mismo la bibliografía más relevante en cada una de estas indicaciones mediante una búsqueda estructurada y la aportación de los laboratorios farmacéuticos cuando fue necesaria.
Variables de eficacia: En cada artículo obtenemos las medianas de las supervivencias (SM), la tasa de supervivencia al año, el período hasta la progresión y la calidad de vida (QoL) mediante cuestionario estructurado, para de ellos deducir la reducción absoluta de riesgo (RAR) y el número necesario de pacientes a tratar para que uno más sobreviva al año (NNT)
Estimación de coste-efectividad: Con la información de los precios de compra del hospital a fecha diciembre 2000, calculamos los costes diferenciales de los esquemas que se comparan para 4 semanas de tratamiento, los costes de cada mes de aumento de la SM y los costes por NNT. Esta información permite aplicar una escala de efectividad (de A a D) y Fuerza de la Evidencia (FE) (de 1 a 5) adaptadas de otros autores (1), así como comparar los costes.

Resultados:
Las 11 drogas se utilizan en 29 esquemas distintos en estos pacientes. En 16 (55%) de ellos existe similitud entre la indicación aprobada y la usada, aunque 4 presentan modificaciones menores y 6 se utilizan como estudios o protocolos asistenciales no validados por el Comité Etico. Los 13 restantes (45%) se usan fuera de la indicación aprobada.
Se encuentran 18 referencias bibliográficas para otros tantos esquemas de tratamiento, 10 usados en primera línea y 8, en segunda o tercera. En ellos, sólo una combinación es de efectividad A (SM > 9 meses + aumento de QoL) y 9 son D (sin aumentos de SM ni QoL). Doce estudios son de calidad adecuada (1,2 de la escala). La QoL se mide de forma explícita en 12 de los 18 esquemas y sólo en 3 resulta significativamente mejor. El promedio de coste diferencial es de 1.311 € a favor de los nuevos fármacos (solo un esquema es más barato), siendo el coste medio de cada mes de aumento de la SM de 6.415 € y de cada paciente más que sobrevive al año de 87.767 €.

Comentario:
Los fármacos estudiados se emplean con mucha frecuencia en indicaciones no aprobada y los beneficios añadidos para los pacientes con cáncer avanzado son muy discretos cuando se comparan con los que se venían utilizando: alrededor del 10% de mejora en supervivencia al año y 1-2 meses de incremento en la SM. La calidad de vida, en los estudios en que se mide, no mejora en todos los casos. Este cambio de práctica no se justifica por los estudios de que se dispone y los costes que se asocian sufren un marcado incremento. Se requiere un mayor rigor crítico en la evaluación de los estudios que incorporen medidas objetivas de la eficacia, la calidad de vida y los costes.
Background:
Study of the recent incorporation into clinical practice of new cytostatic drugs to treat patients with locally advanced and metastatic cancer may be of interest in order to analyse the style of care management that these patients receive from health care professionals.

Objectives:
In the context of a wider investigation of the effectiveness and costs of these new treatment regimens, we aimed to analyse how their incorporation into routine clinical practice has been possible, and to offer some hypotheses for the justification of these changes from the physicians’ standpoint.

Material and Methods:
Study period: January 1998 to December 2000. Study setting: Patients with advanced or metastatic cancer of the colorectum, lung (non-small cell), breast, ovary or brain treated as outpatients with chemotherapeutic regimens including recently introduced drugs (11 drugs). We studied the relationship between the approved indication (technical specification of the drug) and the indication used at the centre. We reviewed the articles considered pivotal to justify the use of these drugs, by means of a structured search and using data from the pharmaceutical companies when required. We measured in these articles the efficacy of these regimens (median survival [MS], one-year survival rate or ARR, time to progression and number needed to treat [NNT] or 100/ARR and their impact on the quality of life [QoL]). The studies were classified using the effectiveness and strength of evidence scales proposed by Ferguson (1). We obtained the cost differential of each regimen for a fourweek treatment, cost per extra month of MS and cost per NNT.

Results:
The 11 cytostatic drugs were used in 29 different regimens for these patients. In only 16 (55%) of these regimens were the approved and the actually used indications similar, although four presented minor modifications. The 13 remaining regimens were used outside their indication and six were used as studies or care protocols outside an Ethics Committee-approved trial. Eighteen references were found for similar number of treatment regimens: ten 1st line, eight 2nd or 3rd line, those most similar to those used at the centre and those of higher methodological quality. Among these, only one combination was rated with A grade efficacy (MS>9 months + improved QoL) and 11 were rated D (no MS increase or QoL improvement). Twelve studies offered adequate strength of evidence (1,2 or 3 on the scale). The QoL was explicitly measured in 12 of the 18 regimens and was only significantly improved in three. The average cost differential was 1.311 € (all new regimens except one sowed higher cost); cost per extra month of MS was 6.415 € in average and cost per NNT was 87.767 Є.

Discussion:
The drugs studied are often used for non-approved indications, and the benefits to patients with advanced cancer are very modest when compared with previously used regimens. The quality of life was not always improved in the studies that measured it. Thus, this change in clinical practice and the diversity of use of these drugs are not justified by available studies and must be due to other factors. These include a growing tendency to introduce and discard treatment regimens, incentivised and favoured by non-healthcare elements with a high presence among healthcare professionals.
AETSA P 2003 2 Citostaticos (394.4 KiB, 70 downloads)