Nitric oxide as a treatment of pulmonary hypertension in preterm infants Executive summary

2016
FARMACIA HOSPITALARIA, PEDIATRÍA Y ÁREAS ESPECÍFICAS
MEDICAMENTO
INFORMES DE EVALUACIÓN
+ Año
2016
+ Áreas de Conocimiento
FARMACIA HOSPITALARIA, PEDIATRÍA Y ÁREAS ESPECÍFICAS
+ Tipo Tecnología
MEDICAMENTO
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INFORMES DE EVALUACIÓN
Con el objetivo de evaluar la eficacia, efectividad, seguridad y eficiencia del tratamiento con óxido nítrico en pacientes prematuros y grandes prematuros con hipertensión pulmonar por fallo respiratorio se realizó una revisión sistemática de la literatura científica. Los autores del informe concluyen que el tratamiento no ha mostrado beneficios frente al tratamiento con ventilación mecánica en pacientes menores de 34 semanas de gestación e hipertensión pulmonar por fallo respiratorio. La evidencia disponible fue escasa, heterogénea y de calidad moderada-baja.
Antecedentes.
El uso de óxido nítrico (ONi) en España fue aprobado en 2002 como tratamiento de recién nacidos mayores de 34 semanas de edad gestacional, con fallo respiratorio hipoxémico con o sin hipertensión pulmonar. Actualmente existe controversia en relación con sus posibles beneficios en pacientes con menos de 34 semanas de gestación, aunque hay un aumento en la prescripción en los últimos años.

Objetivos.
Evaluar la eficacia, efectividad, seguridad, y eficiencia del ONi en pacientes prematuros y grandes prematuros con hipertensión pulmonar (HTP) por fallo respiratorio.

Material y métodos.
Revisión sistemática de la literatura y estudio económico. La revisión sistemática se realizó mediante búsqueda estructurada en bases de datos referenciales MEDLINE (Ovid), PREMEDLINE, y EMBASE, Cochrane Library, CRD, SCI, NICE, INAHTA, CADTH, Agencias y Unidades de Evaluación de Tecnologías Sanitarias nacionales e internacionales, CLEARINGHOUSE y PEDE (Paediatric Economic Database Evaluations), desde enero de 2005 hasta abril de 2015. Las variables de resultado más relevantes fueron mortalidad, broncodisplasia pulmonar, complicaciones neurológicas y hemorrágicas, parámetros de función respiratoria y costes directos e indirectos, ratios de costeefectividad incremental, ratios de coste-utilidad incremental y valores de impacto presupuestario.
La evaluación de la calidad metodológica se realizó con herramientas adecuadas al tipo de estudio. El nivel de evidencia se realizó según la herramienta de la SIGN.
La evaluación, extracción de los datos y síntesis de los resultados fueron realizadas por dos evaluadores de forma independiente.

Resultados principales.
Se localizaron 5 estudios primarios para la extracción de resultados de eficacia, efectividad y seguridad, uno de ellos con análisis económico y 3 documentos de recomendaciones sobre el uso del óxido nítrico. La calidad de los estudios fue moderada-baja, con importante riesgo de sesgos, fundamentalmente de selección y realización. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los pacientes tratados con ONi y pacientes tratados con oxigenación, en términos de mortalidad, broncodisplasia pulmonar, hemorragia intraventricular, leucomalacia periventricular, retinopatía del prematuro, enterocolitis necrotizante, duración de tratamiento con oxígeno, la ventilación mecánica y estancia hospitalaria.
Se encontraron diferencias significativas entre niños tratados con ONi frente a los no tratados en la relación alveolo/arterial de PO2 a las 6 horas (0,20 ± 0,09 vs 0,15 ± 0,04; p= 0,029) y a las 12 horas (0,21 ± 0,09 vs 0,14 ± 0,07; p= 0,009), en el índice de oxigenación a las 6 horas (9,4 ± 3,1 vs 16,8 ± 5,0; p< 0,0001) y a las 12 horas (9,1 ± 4,0 vs 14,9 ± 6,1; p= 0,001) y el índice de ventilación a las 6 (461,6 ± 154,5 vs 742,1 ± 123,8; p< 0,0001) y a las 12 horas (424,8 ± 143,1 vs 715,9 ± 267,3; p< 0,0001), no manteniéndose este efecto en el tiempo. No se encontraron diferencias en cuanto al V’maxFRC entre niños tratados y no tratados con ONi (-2,0 vs -2,6; DM =0,6; IC 95 %= -0,3 a 1,6; p= 0,2).
El estudio económico incluido fue un análisis de costes de un año de duración corregido por edad por niño tratado y no tratado con ONi. En este estudio se mostró una diferencia de costes medios de más de 15.000 libras (21.300 euros).
Con base a los resultados de la revisión sistemática de la literatura, se realizó una estimación del coste anual adicional para el SNS de la administración de ONi en la población objeto de este informe en comparación con la no administración.
Se estima que el coste de administrar ONi en esta población supone un gasto adicional para el SNS de más de 360.000 euros anuales hasta cerca de los 7 millones y medio de euros en comparación con no administrarlo.

Conclusiones principales
El tratamiento mediante ONi no ha mostrado beneficios frente al tratamiento con ventilación mecánica en pacientes menores de 34 semanas de gestación e hipertensión pulmonar por fallo respiratorio.
La evidencia disponible sobre la eficacia, efectividad, seguridad y eficiencia del ONi en menores de 34 semanas con HTP por fallo respiratorio es escasa y heterogénea, procedente de estudios cuya calidad es moderada-baja, debiendo considerar los resultados con cautela.
No se localizó ningún trabajo que estudiara la eficiencia del ONi en nuestra población. Al no existir eficacia o efectividad probada del ONi para esta población carece de sentido realizar un análisis de su eficiencia.
Las guías de práctica clínica y documentos de consenso de sociedades científicas localizados no recomendaron el uso del ONi para niños prematuros menores de 34 semanas con hipertensión pulmonar con fallo respiratorio.
Back ground.
The iNO was approved in Spain in 2002 as treatment of preterm infants higher 34 weeks, with respiratory failure and pulmonary hypertension. In spite of the increased in the use in recent years, there are controversy of use of iNO in preterm less than 34 weeks.

Objectives.
To evaluate the efficacy, effectiveness, safety and efficiency of iNO in preterm and very preterm infants with pulmonary hypertension due to a respiratory failure.

Material and Methods.
A systematic review of the literature through search structured in MEDLINE (Ovid), PREMEDLINE, EMBASE, Cochrane Library, CRD, SCI, NICE, INAHTA, CADTH, Agencies and Units of Health Technologies Evaluation CLEARINGHOUSE and PEDE (Paediatric Economic Database Evaluations), from January 2005 to April 2015. Studies about preterm infants less than of 34 weeks, lower birth weight less than 2500g, HTP with respiratory failure, with iNO therapy were included. Outcomes included were mortality, BPD, neurological complications, bleedings, respiratory function, and economic evaluation. Spanish, French, English and Italian studies were included. Evidence level was performed according SIGN tool. The assessment of methodological quality was performed using appropriate tools to the type of study. Two independent evaluators conducted the assessment, data extraction and outcomes synthesis.

Main Results.
Five primary studies were included. One study included an economic analysis and 3 documents of iNO use recommendations. Quality of studies was lowmoderate, with important bias of risk, mainly selection and performance. Death incidence, bronchopulmonary dysplasia, intraventricular haemorrhage periventricular leukomalacia, retinopathy of prematurity, necrotizing enterocolitis, length of stay in intensive care unit and in hospital, the duration of oxygen treatment and V’maxFRC were similar in treated and control group. The combination of death and BPD was less frequent in the iNO group than in the control group (50 % vs 90 %; p= 0,016). Preterm infants with iNO therapy present better arterial-alveolar oxygen ratio (a/APO2) at 6 hours (0,20 ± 0,09 vs 0,15 ± 0,04; p= 0,029) and at 12 hours (0,21 ± 0,09 vs 0,14 ± 0,07; p= 0,009), a lower oxygenation index at 6 hours (9,4 ± 3,1 vs 16,8 ± 5,0; p< 0,0001) and 12 hours (9,1 ± 4,0 vs 14,9 ± 6,1; p= 0,001) and a lower ventilatory index at 6 (461,6 ± 154,5 vs 742,1 ± 123,8; p< 0,0001) and 12 hours (424,8 ± 143,1 vs 715,9 ± 267,3; p< 0,0001) than preterm with mechanical ventilation only, but this effect was not maintained over time.
In terms of efficiency, one study included economic information. This study provided resources consumed and costs during hospitalization in one year of follow-up. The results showed that the costs per child to a fixed year was higher in the treated group, due in part, to the cost of hospitalization in first stay.
The authors concluded that the higher cost of the group treated with iNO, oscillated in a range per year, from 14,000 to 15,000 pounds (21.300 Euros), and the iNO treatment was not sufficiently justified because of the low profit on the health.
Based on the results of the systematic review of the literature of this report it was carried out an estimation of the additional annual cost for the Spanish National Health System (SNS) of the administration of ONi in the study population, compared with the alternative of no administration.
The economic analysis indicates that the additional cost for the SNS with the use of ONi can range between €300.000 and to around 7.5 millions of Euros per year.

Conclusions.
The available evidence on the efficacy, effectiveness, safety and efficiency of iNO in preterm infants less then 34 weeks of gestational age with respiratory failure HTP is heterogeneous, obtained from studies whose quality is lowmoderate and must consider the results with caution. The iNO showed no benefit compared with treatment with mechanical ventilation in this population. INO treated patients showed improvement of ventilatory parameters not maintained over time. There was no evidence about iNO efficiency. Because of the lack of efficacy or effectivenes of the treatment, makes no sense an economic analysis. Clinical guidelines and consensus documents does not recommend the use of iNO for any indication of preterm less than 34 weeks.
05 AETSA OXIDO NITRICO DEF NIPO (1.1 MiB, 48 downloads)