Hemodynamic monitoring techniques in the intensive care units.

2013
MEDICINA INTENSIVA
TEC. SANITARIA. EXCLU. MED.
INFORMES DE EVALUACIÓN
+ Año
2013
+ Áreas de Conocimiento
MEDICINA INTENSIVA
+ Tipo Tecnología
TEC. SANITARIA. EXCLU. MED.
+ Línea de Producción
INFORMES DE EVALUACIÓN
El objetivo del estudio es determinar la validez diagnóstica de las diferentes técnicas de monitorización hemodinámica no invasivas, revisar las reacciones adversas asociadas a estas técnicas y estimar el coste que supone en una unidad de cuidados intensivos. Tras una revisión sistemática de la literatura los autores concluyeron que las técnicas de ecocardiografía transtorácica y de bioimpedancia-bioreactancia presentan buena concordancia con la técnica estándar, no así la técnica de doppler esofágico. Todas las técnicas mostraron baja incidencia de complicaciones pero es necesaria la realización de estudios de alta calidad metodológica para determinar su efectividad en el ámbito de las Unidades de Cuidados Intensivos. En cuanto al coste el doppler esofágico es el que presenta un menor coste por paciente frente a las técnicas invasivas y no invasivas.
La monitorización hemodinámica en pacientes ingresados en las Unidades de Cuidados Intensivos ofrece información relevante al personal sanitario sobre el estado de perfusión y oxigenación de los tejidos y órganos, que servirá para la toma de decisiones sobre el tratamiento óptimo de cada paciente. El catéter de arteria pulmonar es considerado el estándar de referencia en la monitorización hemodinámica, aunque su uso está asociado a complicaciones y eventos adversos al tratarse de una técnica invasiva. En los últimos años han ido apareciendo diferentes tecnologías y dispositivos menos invasivos dirigidos a la reducción de estas complicaciones. Hoy por hoy, existe incertidumbre en torno a la determinación del método óptimo para realizar la monitorización hemodinámica, así como el coste que supone su utilización en el sistema sanitario ya que cada una muestra ventajas e inconvenientes.

Objetivos
1. Determinar la validez diagnóstica de las diferentes técnicas de monitorización hemodinámica no invasivas.
2. Realizar un análisis descriptivo de los eventos adversos recogidos en la literatura, relacionados directamente con la realización de la monitorización hemodinámica mediante técnicas no invasivas.
3. Estimar el coste sanitario directo de diferentes técnicas de monitorización del gasto cardíaco en UCI.

Metodología
Se realizó una revisión sistemática de la literatura consultando las bases referenciales MedLine, EMBASE y Web of Knowledge y otras fuentes como Cochrane Plus (revisiones sistemática e Informes de las Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias Iberoamericanas), Centre for Reviews and Dissemination (CRD) y Health Technology Assessment (HTA) hasta enero/febrero del 2013. Se seleccionaron aquellos estudios realizados con pacientes adultos ingresados en UCI sometidos a cirugía vascular o cardíaca, con diagnóstico de shock o pacientes traumatológicos, y con requerimiento de monitorización hemodinámica, utilizando para dicha monitorización cualquier técnica no invasiva y comparándolas con cualquier otra técnica de monitorización (invasiva o no) mediante las medidas de gasto o índice cardíacos, considerando como resultado cualquier medida de validez diagnóstica (sensibilidad, especificidad, media de diferencias, precisión y concordancia). La evaluación de la calidad de los estudios se realizó mediante la herramienta QUADAS y AMSTAR.
La estimación del coste sanitario asociado a cada uno de los procedimientos se ha realizado desde la perspectiva del Sistema Sanitario Público, con una metodología dirigida a estimar el consumo de recursos sanitarios directos por paciente, aplicable a la realización de una u otra técnica y relativo al año 2012. Se ha delimitado un horizonte temporal acorde al procedimiento y el resultado clínico a obtener, es decir, hasta que la tecnología a estudio ofrezca información sobre el gasto cardíaco del paciente. La selección de las técnicas de monitorización incluidas en el análisis de costes se ha realizado de acuerdo a criterios de disponibilidad y uso en el Sistema Sanitario. Así, se han incluido en el análisis, el Catéter Arterioso Pulmonar (CAP) en la categoría de gold standard (estándar o patrón de referencia) y dentro de la clasificación de técnicas invasivas. Como técnicas mínimamente invasivas se consideraron las técnicas PiCCO y FloTrac de Vigileo. En el grupo de las técnicas no invasivas se incluyó la tecnología Doppler esofágico.

Resultados
Se recuperaron un total de 22 artículos, de ellos 2 eran revisiones sistemáticas. El porcentaje de error de medida de las técnicas no invasivas estudiadas osciló entre el 16,2 y el 65 %. En concreto, el doppler esofágico presentó el 58 % de porcentaje de error de medida; de los dos artículos que evaluaron esCCO, sólo uno de ello incluyó este resultado, situándolo en el 49 %; tres artículos evaluaron el ecocardiograma transtorácico, oscilando el porcentaje de error de medidas entre 17,7 % y 49,3 %; en los 8 documentos incluidos sobre bioimpedancia-biorreactancia el porcentaje de error se cifró entre el 17 % y el 54 %. Para el caso de USCOM la variabilidad fue mayor estando los valores de los seis artículos incluidos entre el 16,2 % y el 65 %.
En cuanto a la seguridad de las técnicas de monitorización hemodinámica no invasivas, el primer resultado de esta revisión fue la escasez de artículos publicados, incluyéndose únicamente dos revisiones narrativas. Los artículos relacionados recogieron complicaciones menores y poco frecuentes.
Por último, se ha estimado un coste por paciente de la determinación del gasto cardíaco de 300,88 € para el CAP, y de 333,8 € y 240,05 € para las técnicas mínimamente invasivas PICCO y Flotrac Vigileo, respectivamente. Así, la técnica hemodinámica no invasiva

Conclusiones
• Los estudios incluidos en la revisión presentaron una elevada heterogeneidad en cuanto a su calidad metodológica, las medidas de resultado utilizadas y las poblaciones estudiadas. La calidad de la evidencia disponible fue en general moderada-baja por lo que las conclusiones deberían ser tomadas con cautela.
• Para la técnica ecocardiografía transtorácica, los estudios localizados mostraron resultados a favor de su utilización en las Unidades de Cuidados Intensivos por su concordancia en la valoración del estado hemodinámico, función y gasto cardíaco comparada con varias técnicas evaluadas, entre ellas, el patrón de referencia. No se valoraron las posibles limitaciones relacionadas con la ausencia de mediciones de forma continua, del grado de hipoperfusión y de la estimación del tono vasomotor.
• Para la técnica doppler esofágico, un artículo incluido en la revisión que estudió la validez de la técnica en la determinación del gasto e índice cardíacos presentó valores poco precisos y un alto porcentaje de error de la técnica.
• Para la técnica de bioimpedancia-bioreactancia los estudios localizados mostraron concordancia de la técnica al compararla con otros dispositivos, salvo un artículo realizado en pacientes con sepsis.
• Las técnicas de monitorización hemodinámica no invasivas mostraron una baja incidencia de complicaciones.
• Sería necesaria la realización de estudios de alta calidad metodológica para determinar la efectividad de estas técnicas en el ámbito de las Unidades de Cuidados Intensivos.
• Dentro del horizonte temporal considerado, el sistema de monitozación minimamente invasiva PICCO, es la técnica que supone un mayor coste por paciente para la determinación del gasto cardíaco, en comparación con el Flotrac/Vigileo, CAP (estándar de referencia) y doppler esofágico. No obstante, este mayor coste se vería compensado por las complicaciones derivadas de las técnicas de monitorización.
• La técnica doppler esofágico tiene un coste por paciente de 148,09 €, para la determinación del gasto cardíaco. Es la técnica que supone un menor coste por paciente comparada con las mínimamente invasivas (PICCO y Flotrac/Vigileo) y con la invasiva, CAP.
Justification
Hemodynamic monitoring of patients admitted to the Intensive Care Unit provides health care professionals with relevant information on the state of perfusion and oxygenation of tissues and organs and serves as the basis for making and optimizing treatment decisions. The pulmonary artery catheter is considered the gold standard technique, although its use has declined due to complications and adverse events associated with it. Over the recent past, various techniques and less invasive devices aimed at reducing such complications have emerged. Currently, there are considerable differences of opinion regarding how to determine which is the best method for hemodynamic monitoring and whether one should be chosen over another, since each one has its advantages and disadvantages.

Objectives
1. To determine the diagnostic accuracy of different techniques for noninvasive hemodynamic monitoring.
2. Descriptive analysis of adverse events directly related to hemodynamic monitoring based on non-invasive techniques as reported in the literature.
3. Estimate the health cost in intensive care unit.

Methodology
A systematic review of the literature was run on reference databases that included Medline, EMBASE and Web of Knowledge, in addition to other sources such as Cochrane plus (systematic reviews and reports of Iberoamerican Agencies for Health Technology Assessment), Centre for Reviews and Dissemination (CRD), and Health Technology Assessment (HTA). Studies were selected when they involved adult patients admitted to the ICU following cardiac or vascular surgery, diagnosis of shock, or trauma patients who required hemodynamic monitoring and when such monitoring was based on non-invasive techniques. These cases were then compared with other cases that employed different monitoring techniques with regard to cost, spending measures heart rate using different measures of diagnostic accuracy (sensitivity, specificity, mean difference, accuracy, error, or limit agreement). The quality of studies was done with QUADAS and AMSTAR tools.
The estimated health costs associated with each of the procedures was performed from the perspective of the public health system, with a methodology aimed at estimating the direct healthcare resource consumption per patient, for the performance of both techniques and for the year 2012. A time horizon has been defined according to the procedure and clinical outcome to be obtained, ie, until the technology to study provide information on the patient's cardiac output.The selection of monitoring techniques included in the cost analysis was made according to criteria of availability and use in the Health System. So, we have included in the analysis, the Arteriosus Pulmonary Catheter (PAC) in the category of standard goal within the classification of invasive. As minimally invasive techniques of PiCCO and FloTrac Vigileo. In the group of the noninvasive technology esophageal Doppler mode.

Results
We retrieved a total of 22 articles; two of them were systematic reviews. The error rate of non-invasive techniques ranged between 16.2 % and 65 %. In response to each of the techniques, the esophageal Doppler places that value in 58 % of the two items that assess esCCO, only one of them includes this value, placing it in 49 %, three papers used transesophageal echocardiography technology, ranged a percentage of error between 17.7 % and 49.3 %, among the 8 studies included of bioimpedance-biorreactance the error rate was ranged 17 % to 54 %. Finally, for the case of USCOM variability is greater, the values of the six papers included ranging between 16.2 % and 65 %.
The most striking result of this review is the paucity of articles published regarding the safety of non-invasive hemodynamic monitoring (only two narrative reviews). The articles related to this topic mention associated complications that are minor and infrequent.

Conclusions
• The studies included in the review had a high heterogeneity in methodological quality, outcome measures used and the populations studied. The quality of evidence was generally moderate to low so that the findings should be treated with caution.
• For technical transthoracic echocardiography, localized studies showed results in favor of its use in intensive care units for their concordance in the assessment of hemodynamic status, cardiac function and compared with various techniques evaluated, including the gold standard. Not assessed possible constraints related to the absence of continuous measurements, the degree of hypoperfusion and estimation of vasomotor tone.
• For esophageal Doppler technique, an article included in the review that studied the validity of the technique in determining the cardiac output and heart rate values presented inaccurate and a high percentage of error.
• For bioreactance bioimpedance techniques, localized studies showed corcondance when compared with various techniques, unless an item performed in patients with sepsis.
• The techniques of noninvasive hemodynamic monitoring showed a low incidence of adverse events.
• It would be necessary to conduct high methodological quality studies to determine the effectiveness of these techniques at intensive care units.
• On the time horizon, the minimally invasive system monitozación PICCO, is the art that has a higher cost per patient for the determination of cardiac output, compared with FloTrac / Vigileo, CAP (reference standard) and esophageal Doppler. However, this increased cost would be offset by the complications of monitoring techniques.
• Esophageal Doppler technique has a cost per patient of €148.09, for the determination of cardiac output. It is the technique that is less costly per patient compared with minimally invasive (PICCO and FloTrac / Vigileo) and the invasive, CAP.
2012 AETSA MonitorHemo (1.9 MiB, 79 downloads)