Introducción
La radioterapia corporal estereotáctica (SBRT) es una tecnología que consiste en administrar elevadas dosis de radiación con precisión sobre una zona tumoral concreta disminuyendo la radiación en tejidos sanos adyacentes. Los marcadores de referencia o fiduciales son objetos radiopacos muy pequeños que marcan el área a radiar para así garantizar la localización precisa del tumor, evitar el movimiento respecto a la anatomía externa, y dirigir de forma más localizada la radiación. No es imprescindible su colocación, pero pueden ayudar a mejorar la precisión del procedimiento radioterápico.
Objetivo
Evaluar la eficacia/efectividad, seguridad y eficiencia de la tecnología SBRT aplicada con marcadores de referencia en el tratamiento de pacientes oncológicos, preferentemente con neoplasias hepáticas.
Método
Se realizó una revisión de la literatura incluyendo RS, informes ETS, estudios observacionales y ECAs. Se amplió el rango de condiciones oncológicas debido a que la evidencia relacionada con la indicación clínica planteada como preferente era escasa. Para su elaboración se consultaron las siguientes bases de datos referenciales hasta septiembre de 2024 (con lenguaje libre y controlado): Medline (Ovid), Embase, Cochrane Library, WOS (SCI), INAHTA y CINAHL. También se exploraron como recursos complementarios la web de CDA-AMC, y las bases de datos de AHRQ, ICTPR, NICE, RedETS, Clinical Trials y TripDataBase. Así mismo, se realizaron búsquedas manuales secundarias de la bibliografía de los artículos obtenidos en las bases de datos anteriormente descritas, con objeto de identificar estudios adicionales. La selección de los estudios, la extracción de datos y el análisis de la calidad se realizaron de forma independiente por pares. La síntesis de los resultados se llevó a cabo de forma cualitativa. La calidad de los estudios fue evaluada mediante las herramientas AMSTAR-2 para revisiones sistemáticas y NOS para estudios de cohortes.
Resultados
De un total de 1.732 referencias recuperadas tras la búsqueda, se incluyeron diez estudios, nueve observacionales retrospectivos, y una RS con MA (indicaciones de cáncer de hígado, pulmón, páncreas y próstata). También se localizaron tres ECAs en marcha. La evidencia identificada presenta variabilidad en cuanto a las condiciones clínicas y demográficas de los pacientes, a las tecnologías de guiado de imagen aplicadas junto con la prueba índice (SBRT), la ausencia de comparadores y la presencia o no de marcadores de referencia. Tres estudios presentan buena calidad, seis bajas calidades y uno calidad críticamente baja. Se identificaron dos estudios sobre cáncer de próstata: una RS con MA y una cohorte retrospectiva. En el primer caso se evaluaron las tasas de toxicidad en los aparatos GU y GI en pacientes tratados con la tecnología SBRT con guiado adaptativo por RM o CT y marcadores de referencia. El análisis mostró que el riesgo de efectos secundarios en GU y GI a corto plazo disminuyó con el guiado por RM, 16 % y 4 %, en comparación con el uso de CT y marcadores de referencia, 28 % y 9 %, respectivamente. En el estudio de cohorte se evaluó la distribución de la dosis de radiación recibida en la zona tumoral con RM o IGRT junto con marcadores de referencia. RM mostró una mayor precisión en el cumplimiento de las restricciones de dosis en la zona de tratamiento, con una tasa del 98 %, similar a la obtenida con guiado IGRT utilizando marcadores de referencia (98 %). En el caso de pacientes con cáncer de pulmón, se identificaron dos cohortes retrospectivas que evaluaron el control local, supervivencia y eventos adversos de SBRT con previa implantación o no de marcadores de referencia. En la primera cohorte se usaron dos técnicas de guiado: 1) guiado SBRT Synchrony® con la inserción de marcadores, y 2) guiado Xsight® Spine, sin marcadores. La probabilidad de control local, supervivencia libre de enfermedad y global fue similar sin diferencias estadísticamente significativas entre los grupos con o sin marcadores de referencia. En la segunda cohorte, las tasas de control local, supervivencia libre de enfermedad y global tampoco mostraron diferencias estadísticamente significativas entre los pacientes tratados con marcadores de referencia (Synchrony® Respiratory Motion Tracking System) en comparación con los métodos sin marcadores (Xsight® Spine Tracking System o Xsight® Lung Tracking System). Se identificó una cohorte retrospectiva con cáncer de páncreas en la que se evaluó la recurrencia local, supervivencia global, libre de metástasis, libre de recurrencia, libre de progresión y eventos adversos de SBRT con la implantación previa o no de marcadores de referencia. Ninguna de las variables mostró diferencias estadísticamente significativas al comparar ambos grupos. Para la indicación de cáncer de hígado, se identificaron 5 estudios que evaluaron las tasas de control local, progresión de la enfermedad, supervivencia y eventos adversos a los 1 y 2 años posteriores a la intervención SBRT con inserción previa o no de marcadores de referencia. Un estudio analizó los factores pronósticos asociados al control local y supervivencia global. Únicamente uno de los estudios incluyó grupo comparador de pacientes con y sin marcadores, mientras que, en los 4 restantes, todos los pacientes tienen implantados marcadores previamente a SBRT. Un estudio con grupo comparador reveló que la tasa de supervivencia global de los pacientes con marcadores de referencia fue más favorable que con otro tipo de tratamiento sin marcadores (72,6 % vs. 42,1 %, respectivamente, p = 0,013). En los estudios sin comparador la presencia de marcadores ofrece tasas de control, de supervivencia global y libre de enfermedad aceptables.
Conclusión
La evidencia analizada, aunque limitada, indica que la aplicación de la tecnología SBRT junto con marcadores de referencia sería una alternativa eficaz para el tratamiento de pacientes oncológicos. El uso de marcadores permitiría focalizar las dosis de radiación de forma más precisa y controlada. Su uso está asociado a eventos adversos no graves. Sin embargo, no ha sido posible una evaluación de la eficacia, efectividad, y seguridad de la tecnología SBRT con marcadores para obtener conclusiones consistentes. Se necesitan estudios prospectivos con mayor número de pacientes y a largo plazo que realicen una comparación de la tecnología SBRT con y sin la implantación de marcadores de referencia, tanto en la determinación de la eficacia/efectividad, como en la aparición de eventos adversos derivados de su implantación y/o tipología. De la misma forma, sería conveniente que estos estudios también incluyeran aspectos organizativos, económicos y de perspectiva del paciente.