Eficacia de la fisioterapia para el tratamiento del linfedema asociado a mastectomía.

Introducción:
El linfedema postmastectomía es un edema crónico que se produce por una acumulación de fluido en el tejido celular subcutáneo del brazo o de la pared torácica. Esto se debe al daño producido en el sistema linfático axilar bien sea como resultado directo del tumor o como efecto colateral del tratamiento tras la cirugía o radioterapia. Las mujeres afectadas por linfedema pueden experimentar dolor, hinchazón, sensación de pesadez, tirantez e infecciones recurrentes de la piel. Se han descrito diferentes grados o estadios según su severidad.
La incidencia del linfedema oscila entre un 10% y un 20-30%. Dependiendo del tratamiento recibido, la variabilidad en su definición y el grado en que se considera clínicamente relevante.
Dada la diversidad de tratamientos para el linfedema, la Dirección General de Asistencia Sanitaria del Servicio Andaluz de Salud solicita un informe a la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía que sintetice y valore la información científica disponible sobre terapias físicas para el tratamiento del linfedema postmastectomía. Este informe servirá como apoyo para la elaboración de recomendaciones por un grupo de trabajo que contará con la participación de las distintas sociedades implicadas. La dirección y convocatoria de este grupo de trabajo la llevará a cabo la Subdirección de Programas y Desarrollo.

Metodología:
Debido a que se localizó un informe de La Agencia de Evaluación de Tecnología e Investigación Médicas de Cataluña sobre fisioterapia en el linfedema postmastectomía que respondía al objetivo de nuestro informe y cuya búsqueda bibliográfica se realizó hasta junio del 2001, se plantea una actualización desde el año 2001 hasta julio de 2004.
La búsqueda bibliográfica se realizó, en las siguientes bases de datos MEDLINE, CINAHL, EMBASE. Se consultó la Cochrane Library, La International Network of Agencies for Health Technology Assessment (INAHTA), Currents Contents and the Physiotherapy Evidence Database (PEDro). Páginas Web de organismos internacionales que se consideraron de interés como El Instituto Nacional del Cancer de Estados Unidos. La búsqueda se completó con una búsqueda manual y se consultó el proceso asistencial integrado de cáncer de mama de la Consejería de Salud.
La selección de los documentos se realizó según unos criterios de inclusión.
Para evaluar la calidad de los estudios, se utilizó un cuestionario específico.

Resultados:
Se localizaron 81 artículos y se realizó una primera selección sobre abstracts descartando inicialmente 54, 27 de ellos por no corresponder al tipo de estudio que queríamos incluir, 21 por no coincidir con el tipo de intervención y 6 por no coincidir con el tipo de participantes. Se seleccionaron 27 estudios a texto completo, para poder determinar si cumplían los criterios de inclusión. Tras la lectura de los mismos se seleccionaron 9 documentos (dos guías de práctica clínica basadas en revisiones sistemáticas, tres revisiones sistemáticas y cuatro ensayos clínicos no incluidos en las guías y revisiones previas) y se excluyeron 18 (1 por tipo de intervención, 2 por el tipo de participantes, y 15 por tipo de estudio).

Conclusiones:
• Se han localizado varias guías de práctica clínica, revisiones sistemáticas y un informe de AATRM sobre la efectividad de las distintas alternativas para el tratamiento del linfedema. Todas estas publicaciones coinciden en señalar que la investigación en este campo presenta problemas metodológicos importantes, dado que los estudios no tienen una calidad científica adecuada.
• Para este informe se han seleccionado y analizado cuatro ensayos clínicos no incluidos en las revisiones previas, que comparan varios tipos de tratamientos combinados, tanto en el grupo intervención como en el grupo control. Éste hecho, unido a la baja calidad metodológica y al uso de medidas de resultado con poca relevancia clínica, dificulta la obtención de conclusiones específcas sobre cada modalidad de tratamiento.
• Con las cautelas anteriores, se pueden destacar las siguientes consideraciones respecto a éstas terapias:
- Ninguna de las terapias físicas ha demostrado de manera rigurosa su eficacia y seguridad.
- El vendaje multicapa junto a una prenda estándar de compresión, parece más eficaz que la utilización sólo de la prenda estándar.
- No hay estudios que apoyen la eficacia de la terapia descongestiva compleja.
- El drenaje linfático manual no ha mostrado diferencias frente a la presoterapia.
- El drenaje linfático manual mejoraba el dolor, disconfort y pesadez, respecto al drenaje linfático simple.
• Dado que no hay suficiente evidencia que apoye el uso de las terapias físicas, y dada la ineficacia de las alternativas de tratamiento como la cirugía o las terapias farmacológicas recogidas en la literatura científica, sería importante tener en cuenta que algunas revisiones y guías consideran que:
-El uso de prendas de compresión es una práctica clínica común.
- Una vez establecida la situación de linfedema (grado II y superiores), los pacientes no pueden esperar de las prendas de compresión más que una estabilización o una modesta mejora del edema, siendo importante reconocer este hecho.
• En intervenciones complejas, como ésta, en las que además la evidencia es escasa, debe de proporcionarse al paciente toda la información relevante. Es importante tener en cuenta que en la toma de decisiones debe incluirse la perspectiva del paciente, que debe ser quién valore la importancia de los síntomas del linfedema.
• Es necesario hacer hincapié en la importancia que tiene la adopción de medidas preventivas, evitando aquellos factores que contribuyen a su aparición.