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2025
- + Áreas de Conocimiento
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MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN, NEUROLOGÍA, PSICOLOGÍA CLÍNICA, PSIQUIATRÍA
- + Tipo Tecnología
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TEC. SANITARIA. EXCLU. MED.
- + Línea de Producción
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INFORMES DE EVALUACIÓN
Se ha evaluado la eficacia y seguridad de la estimulación magnética transcraneal repetitiva (EMTr) frente a la estimulación simulada en pacientes con ataxias espinocerebelosas (SCA) mediante una revisión sistemática de la literatura y metanálisis. La EMTr podría ofrecer un ligero beneficio inmediato en la gravedad de la ataxia, así como en la postura, la marcha y la función de las extremidades (evidencia de certeza baja/muy baja) en comparación con la estimulación simulada. No se encontró evidencia de efectos significativos a más largo plazo (hasta 4 semanas de seguimiento), ni sobre variables como la calidad de vida o los trastornos del habla. En cuanto a la seguridad, la EMTr se describe por lo general como un procedimiento bien tolerado, con efectos adversos leves y transitorios como cefalea y náuseas, sin diferencias significativas en el número de abandonos o eventos adversos graves en comparación con la estimulación simulada (evidencia de certeza baja). Son necesarios más estudios con métodos rigurosos que minimicen los riesgos de sesgo y proporcionen un seguimiento a más largo plazo.
Las ataxias espinocerebelosas (SCA) son un grupo de enfermedades genéticas neurodegenerativas caracterizadas por degeneración cerebelosa y que se transmiten mediante herencia autosómica dominante. Esta degeneración provoca una pérdida progresiva de la coordinación de los movimientos, lo que dificulta realizar tareas cotidianas como caminar y hablar. Los síntomas suelen aparecer en la edad adulta y empeoran con el tiempo, aunque cada tipo de SCA tiene sus propias características y velocidad de progresión. La SCA carece de un tratamiento curativo, por lo que se están desarrollando enfoques de investigación de nuevas vías terapéuticas. En este sentido, la estimulación magnética transcraneal repetitiva (EMTr) es un procedimiento no invasivo que puede desempeñar un papel importante en el tratamiento de pacientes con SCA.
Objetivo
Evaluar la eficacia y seguridad de la EMTr en pacientes con SCA.
Método
Para identificar estudios relevantes se desarrollaron estrategias de búsqueda específicas y se consultaron las siguientes bases de datos electrónicas: Medline (Ovid), Embase (Excerpta Medica DataBase), Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), Physiotherapy Evidence Database (PEDRO), WOS (SCI Science Citation Index expanded), Cumulative Index of Nursing and Allied Literature Complete (CINHAL), e INAHTA (International HTA Database). Por otro lado, se consultaron recursos como TripDataBase, así como las principales webs de agencias europeas: National Institute for Health and Care Excellence (NICE), Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) y la Red española de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias y Prestaciones del SNS (RedETS), así como los registros de ensayos clínicos: International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) y ClinicalTrials.gov. Se incluyeron ensayos clínicos publicados en cualquier idioma, que analizaran el efecto de la EMTr sobre resultados de eficacia (cambios desde el inicio en la ataxia, el control postural, la marcha y la calidad de vida) y seguridad (tolerancia o aceptabilidad al tratamiento y efectos adversos) en personas con SCA y comparadas con el tratamiento convencional o la EMTr simulada. Dos revisores independientes llevaron a cabo la selección de los estudios y la extracción de los datos relevantes, a la vez que evaluaron el riesgo de sesgo mediante la herramienta Cochrane Collaboration´s Risk of Bias (versión 2) para ensayos clínicos. Siempre que fue posible, se realizó un metanálisis de los efectos del tratamiento utilizando un modelo de efectos aleatorios y se estimó la heterogeneidad estadística. Se utilizó la herramienta GradePro para valorar la calidad de la evidencia.
Resultados
Se incluyeron 9 ensayos clínicos publicados entre 2018 y 2024 y realizados en distintos países de Asia, América y Europa que analizaron un total de 300 pacientes. La edad media de los participantes osciló entre los 34 y los 53 años y la puntuación media basal de gravedad de la ataxia fue de 13,3 (±6,4) y 34,7 (±18,0) puntos, medida con las escalas SARA e ICARS, respectivamente. Los estudios incluidos evaluaron diferentes modalidades de EMTr y con distintos parámetros clave de estimulación (intensidad, duración y número de sesiones). Todos ellos utilizaron como comparador la EMTr simulada. El seguimiento de los pacientes en los estudios incluidos osciló entre el periodo inmediatamente posterior a la finalización del tratamiento hasta las 4 semanas posteriores al tratamiento. Como resultado, en términos de eficacia, los análisis acumulados mostraron diferencias significativas a favor de la EMTr en comparación con la simulación en términos de mejora global de los síntomas de ataxia (DM: -1,55; 95 %; IC del 95 % de -2,65 a -0,44; 7 ensayos; 263 participantes; p = 0,006; I2: 91 % para la escala SARA-certeza muy baja- y DM: -4,07; 95 %; IC del 95 % de -5,50 a -2,64; 5 ensayos; 207 participantes; p < 0,00001; I2: 56 % para la escala ICARS-certeza baja-), así como para la mejora de los subdominios específicos de la escala ICARS sobre la postura y marcha (DM: -1,53; 95 %; IC del 95 % de -1,98 a -1,09; 4 ensayos; 163 participantes; p < 0,00001; I2: 0 %-certeza moderada-), la función de extremidades (DM: -3,59; 95 %; IC del 95 % de -4,49 a -2,68; 4 ensayos; 163 participantes; p < 0,00001; I2: 14 %-certeza moderada-) y los trastornos oculomotores ((DM: -0,44; 95 %; IC del 95 % de -0,60 a -0,29; 4 ensayos; 163 participantes; p < 0,00001; I2: 84 %-certeza muy baja)) inmediatamente después de la intervención. Sin embargo, la certeza es muy baja sobre el efecto de la EMTr en la mejora de las puntuaciones al subdominio de ICARS que evalúa la mejora de los trastornos oculomotores. No identificamos ningún impacto consistente y significativo para factores como el tipo de EMTr o el tiempo total de estimulación en los análisis de subgrupos realizados. Identificamos un efecto de subgrupos cualitativo que sugiere un potencial beneficio restringido al subgrupo de pacientes con SCA3 de la EMTr en la mejora de la ataxia medida con la escala SARA, pero la validez de estos resultados es incierta debido a la presencia de una heterogeneidad sustancial no explicada y desequilibrios entre los subgrupos. Los análisis de sensibilidad revelaron resultados similares a los del análisis general. En términos de seguridad, no encontramos evidencia de un efecto significativo de la EMTr frente a la estimulación simulada con relación al número de abandonos/pérdidas (evidencia de certeza baja) (RR: 1,21; 95 %; IC del 95 % de 0,49 a 3,03; 7 ensayos; 282 pacientes; p = 0,68; I2: 0 %). Por lo general, la EMTr se describió como un procedimiento bien tolerado y no asociado a eventos adversos con repercusión clínica importante. En los pacientes tratados con EMTr los eventos adversos más frecuentes fueron la cefalea de ligera intensidad y las náuseas. Ninguno de los estudios incluidos notificó la existencia de algún evento adverso grave.
Conclusiones
Evidencia de certeza baja/muy baja, indica que la EMTr, en comparación con la EMTr simulada, puede mejorar ligeramente la gravedad de la ataxia, así como la postura, la marcha y la función de las extremidades de pacientes con SCA, inmediatamente después de finalizar el programa de estimulación, mostrando resultados comparables en cuanto a tolerabilidad y seguridad. No obstante, evidencia de calidad baja no muestra diferencias significativas a favor de la EMTr en cuanto a la mejora específica de los subdominios relacionados con los trastornos del habla. La evidencia es insuficiente para evaluar los efectos de la EMTr en desenlaces como la calidad de vida y durante un seguimiento a largo plazo. Son necesarios más estudios con métodos rigurosos que minimicen los riesgos de sesgo y proporcionen un seguimiento a más largo plazo.
Spinocerebellar ataxias (SCA) are a group of neurodegenerative genetic diseases characterized by cerebellar degeneration and transmitted through autosomal dominant inheritance. This degeneration causes a progressive loss of coordination of movements, making it difficult to walk, speak, and perform daily tasks. Symptoms usually appear in adulthood and worsen over time, although each type of SCA has its own characteristics and rate of progression. SCA lacks a definitive cure, so research approaches for new therapeutic pathways are being developed. In this regard, repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) is a non-invasive procedure that can play an important role in the treatment of patients with SCA.
Objective
To assess the efficacy and safety of rTMS in patients with SCA.
Methods
To identify relevant studies, specific search strategies were developed and the following electronic databases were consulted: Ovid MEDLINE, EMBASE, Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), Physiotherapy Evidence Database (PEDRO), Science Citation Index expanded (SCI), Cumulative Index of Nursing and Allied Literature Complete (CINHAL), The International Network of Agencies for Health Technology Assessment (INAHTA), National Institute for Health and Care Excellence (NICE), Canada’s Drug and Health Technology Agency (CADTH), Agency for Health Care Research and Quality (AHRQ), Spanish Network of Agencies for Health Technology Assessment and National Health System Benefits (RedETS), Trip medical database, International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) Search Portal, and clinicalTrials.gov. Clinical trials published in any language were included, analyzing the effect of NMES on efficacy outcomes (changes from baseline in ataxia, postural control, gait, and quality of life) and safety (tolerance or acceptability of treatment and adverse effects) in people with SCA and compared with conventional treatment or simulated NMES. Two independent reviewers conducted the selection of studies and the extraction of relevant data, while also assessing the risk of bias using the Cochrane Collaboration's Risk of Bias (version 2) tool for clinical trials. Whenever possible, a meta-analysis of the treatment effects was conducted using a random-effects model, and statistical heterogeneity was estimated. The GradePro tool was used to assess the quality of the evidence.
Results
Nine clinical trials published between 2018 and 2024 and conducted in various countries in Asia, America, and Europe were included, analyzing a total of 300 patients. The mean age of the participants ranged from 34 to 53 years, and the mean score on the baseline severity level of ataxia was 13.3 (±6.4) and 34.7 (±18.0) points as measured by the SARA and ICARS questionnaires, respectively. The included studies evaluated different modalities of rTMS and with various key stimulation parameters (intensity, duration, and number of sessions). All of them used sham rTMS as a comparator. The follow-up of patients in the included studies ranged from the period immediately after the completion of treatment to 4 weeks post-treatment. As a result, in terms of efficacy, the accumulated analyses showed significant differences in favor of EMTr compared to the simulation in terms of overall improvement of ataxia symptoms (MD: -1.55; 95 % CI: -2.65 to 0.44; 7 trials; 263 participants; p = 0.006; I2: 91 % for the SARA scale-very low certainty- and MD: -4.07; 95 % CI: -5.50 to -2.64; 5 trials; 207 participants; p < 0.00001; I2: 56 % for the ICARS scale-low certainty), as well as for the improvement of specific subdomains of the ICARS scale on posture and gait (MD: -1.53; 95 % CI: -1.98 to -1.09; 4 trials; 163 participants; p < 0.00001; I2: 0 %-moderate certainty), limb function (MD: -3.59; 95 % CI: -4.49 to 2.68; 4 trials; 163 participants; p < 0.00001; I2: 14 %- moderate certainty), and oculomotor disorders (MD: -0.44; 95 % CI: -0.60 to -0.29; 4 trials; 163 participants; p < 0.00001; I2: 84 %-very low certainty) immediately after the intervention. However, the certainty is very low regarding the effect of rTMS on the improvement of scores in the ICARS subdomain that evaluates the improvement of oculomotor disorders. We did not identify any consistent and significant impact for factors such as the type of rTMS or the total stimulation time in the subgroup analyses conducted. We identified a qualitative subgroup effect suggesting a potential benefit restricted to the SCA3 subgroup of patients from EMTr in the improvement of ataxia measured with the SARA questionnaire, but the validity of these results is uncertain due to the presence of substantial unexplained heterogeneity and imbalances between the subgroups. Sensitivity analyses revealed results similar to those of the overall analysis. In terms of safety, we found no evidence of a significant effect of rTMS compared to sham stimulation regarding the number of dropouts/losses (low-certainty evidence) (RR: 1.21; 95 % CI: 0.49 to 3.03; 7 trials; 282 patients; p = 0.68; I2: 0 %). Overall, rTMS was described as a well-tolerated procedure and not associated with clinically significant adverse events. In patients treated with EMTr, more common adverse events reported were mild headache and nausea. None of the included studies reported the occurrence of any serious adverse event.
Conclusions
Low/very low certainty evidence indicates that rTMS, compared to sham rTMS, may slightly improve the severity of ataxia, as well as posture, gait, and limb function in patients with SCA, immediately after completing the stimulation program with comparable results in terms of tolerability and safety. However, low-quality evidence does not show significant differences in favor of rTMS for particular subdomains related to speech problems. The evidence is insufficient to evaluate the effects of rTMS on outcomes such as quality of life and during long-term follow-up. More studies with rigorous methods that minimize the risk of bias and provide long-term follow-up are needed.