Eficacia y seguridad de los dispositivos de asistencia ventricular. - Servicio de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía (AETSA)

Efficacy and safety of ventricular assist devices.

Año
Áreas de Conocimiento
Tipo Tecnología
Línea de Producción

2013

CARDIOLOGÍA, CIRUGÍA CARDIOVASCULAR

TEC. SANITARIA. EXCLU. MED.

INFORMES DE EVALUACIÓN

El objetivo del presente estudio es evaluar la eficacia y seguridad de los dispositivos de asistencia ventricular (HeartMate II, HeartWare, DuraHeart y CentriMag) en pacientes con insuficiencia cardiaca en estadios finales y sintetizar la evidencia disponible sobre los mismos. Para ello se realizó una revisión sistemática donde no se localizaron estudios comparativos con otras alternativas como el trasplante cardiaco, el corazón artificial o la terapia celular. El tratamiento “gold standard” para aquellos pacientes con insuficiencia cardíaca terminal candidatos a recibir trasplante fue el trasplante cardíaco a pesar de la escasez de órganos. Esta problemática implica la necesidad de continuar con la investigación en estos dispositivos y de realizar estudios comparativos entre los dispositivos ya comercializados.

La insuficiencia cardíaca es una anomalía de la estructura o la función cardíacas que hace que el corazón no pueda suministrar oxígeno a una frecuencia acorde con las necesidades de los tejidos a pesar de presiones normales de llenado.
En las fases más avanzadas de la enfermedad, las opciones terapéuticas habituales (fármacos, dispositivos de resincronización y desfibriladores implantables) llegan a ser ineficaces, y son el trasplante cardíaco y los dispositivos de asistencia ventricular los que pueden permitir prolongar la supervivencia y mejorar la calidad de vida del paciente.
Los dispositivos de asistencia ventricular más utilizados actualmente son los de flujo continuo univentriculares de tipo izquierdo. Se han implantado en más del 75 % de los pacientes con insuficiencia cardíaca en estadio terminal según los datos recogidos en el cuarto informe INTERMACS de 2012, realizado en EE.UU.
Por este motivo, la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía (AETSA) propuso evaluar los dispositivos de flujo continuo univentriculares de tipo izquierdo, en concreto los dispositivos HeartMate II, HeartWare, DuraHeart y CentriMag, al considerarse que poseen áreas de incertidumbre que al estudiarse, podrían ofrecer una herramienta con posibilidades de incorporación a la práctica clínica.

Objetivos
Los objetivos generales de este informe son:
• Evaluar la eficacia –en términos de mortalidad, función hemodinámica y calidad de vida- y seguridad de los dispositivos de asistencia ventricular en pacientes con insuficiencia cardíaca en estadios finales. En concreto de los dispositivos HeartMate II, HeartWare, DuraHeart y CentriMag.
• Sintetizar la información disponible sobre los dispositivos de asistencia ventricular antes mencionados.

Material y Métodos
Para realizar la revisión sistemática de la literatura, se realizó una búsqueda estructurada en las siguientes bases de datos referenciales hasta febrero de 2013: MedLine (Ovid), EMBASE, Web of Knowledge (WOK) y Cochrane Library. También se buscó en el Center for Reviews and Dissemination (CRD), National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) y los ensayos en curso en el registro de ensayos clínicos norteamericano ClinicalTrials. (http://clinicaltrial.gov/).
Se ha utilizado el sistema de clasificación de la evidencia científica del Critical Appraisal Skills Programme adaptado al español (CASPe), para la evaluación crítica de los estudios.

Resultados
Los resultados se organizaron en función de la eficacia comparada de los dispositivos de asistencia ventricular con el corazón artificial, la terapia celular y el trasplante cardiaco.
No se han localizado estudios que evaluaran la eficacia y seguridad comparada de HeartMate II, HeartWare, DuraHeart y CentriMag con los comparadores propuestos.
Para los dispositivos de asistencia ventricular y el comparador corazón artificial, se localizaron 229 referencias bibliográficas en las fuentes consultadas, de las que se excluyeron 15 por duplicidad y 212 en su lectura de título y resumen, no seleccionándose ningún estudio. No obstante, se seleccionaron 2 estudios que evaluaban los dispositivos Thoratec y Novacor (segunda generación) comparados con el corazón artificial, que aunque no eran los dispositivos evaluados, se consideró que podrían ofrecer información relevante sobre el tema. Estos 2 estudios fueron un informe de síntesis de tecnología emergente, de buena calidad metodológica y un estudio prospectivo con sólo 7 pacientes. Además, se localizaron 3 protocolos de estudios en curso en el registro de ensayos clínicos norteamericano.
Para los dispositivos de asistencia ventricular y el comparador terapia celular, se localizaron 63 referencias bibliográficas en las fuentes consultadas, de las que se excluyeron 4 por duplicidad y 59 en su lectura de título y resumen, no seleccionándose ningún estudio. Se localizaron 3 protocolos de estudios en curso en el registro de ensayos clínicos norteamericano.
Para los dispositivos de asistencia ventricular y el comparador trasplante cardíaco, se localizaron 519 referencias bibliográficas en las fuentes consultadas, de las que se excluyeron 48 por duplicidad y 471 en su lectura de título y resumen, no seleccionándose ningún estudio. Se localizaron 3 protocolos de estudios en curso en el registro de ensayos clínicos norteamericano.

Conclusiones
• No se han localizado estudios que evalúen la eficacia y seguridad comparadas de los dispositivos de asistencia ventricular HeartMate II, HeartWare, DuraHeart y CentriMag con el corazón artificial, la terapia celular y el trasplante cardiaco en pacientes con insuficiencia cardiaca terminal.
• Se han localizado estudios que compararon los dispositivos de asistencia ventricular Thoratec y Novacor (segunda generación) en pacientes con insuficiencia cardiaca terminal con el corazón artificial CardioWest, mostrando una mayor supervivencia el dispositivo CardioWest.
• Se han localizado estudios que consideraron la terapia celular con células madre como tratamiento de la insuficiencia cardíaca terminal como una terapia en desarrollo. Se localizó un documento que señaló la necesidad de resolver las incertidumbres relacionadas con la expresión génica y la magnitud de la supervivencia de las células madre, identificación de pacientes susceptibles de recibir el tratamiento, los efectos adversos y consideraciones éticas y legales.
• Los protocolos de investigación localizados relativos al tratamiento con células madre (terapia celular) están orientándose hacia la complementación de la terapia celular con los dispositivos de asistencia ventricular, más que a su comparación, pudiendo considerarse ambos tratamientos complementarios. El objetivo de combinar ambos tratamientos fue mejorar la eficacia de los dispositivos de asistencia ventricular.
• El tratamiento “gold standard” para aquellos pacientes con insuficiencia cardiaca terminal candidatos a recibir trasplante fue el trasplante cardíaco. Dada la escasez de órganos sería necesario proseguir con la investigación para obtener dispositivos duraderos y coste-efectivos.
• Como línea de investigación con aplicabilidad a la práctica clínica podría plantearse la comparación de los dispositivos de asistencia ventricular de flujo continuo entre sí, desde la perspectiva del coste-efectividad, en pacientes adecuadamente seleccionados.

Heart failure is a damage of cardiac structure or function that makes the heart unable to supply oxygen at a rate consistent with the tissues requirements despite normal filling pressures. In the latest stages of the disease, usual treatment options (drugs, resynchronization devices and implantable cardioverter defibrillator) become unsuccessful, it is heart transplantation and ventricular assist device that allow to extend survival and improve patient's life quality. At the moment, the most usual ventricular assist devices are continuous flow left ventricular assist devices. They have been implemented in more than 75 % of patients with end-stage heart failure according to data collected in the fourth INTERMACS 2012 report, performed in the United States of America. For this reason, the Health Technology Assessment Agency of Andalusia (AETSA) propose to evaluate third-generation continuous flow left ventricular assist devices in order to develop -after studying the areas of uncertainty- a potential tool to be incorporated into clinical practice.

Objectives
The main objectives of this report are:
• To evaluate the efficacy -in terms of mortality, hemodynamic function, quality of life- and safety of ventricular assist devices in patients with terminal heart failure. In particular the HeartMate II, HeartWare, DuraHeart and CentriMag devices.
• Synthesize the available evidence on the ventricular assist devices mentioned above.

Material and methods
For the systematic review of the literature, a structured search was conducted in the following reference databases up to February 2013: Medline, EMBASE, Web of Knowledge (WOK) and Cochrane Library.
A search was also conducted in the Center for Reviews and Dissemination (CRD), the National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) and the registry of ongoing clinical trials in the U.S. ClinicalTrials (http://clinicaltrial.gov/).
For the critical appraisal of the studies, the classification system of the evidence Critical Appraisal Skills Programme adapted to Spanish (CASPe) was used.

Results
The results were organized according to the comparative efficacy of the ventricular assist devices for the artificial heart, the cellular therapy and the heart transplant.
No studies were found evaluating the efficacy and comparative safety with the proposed comparators.
For ventricular assist devices and the artificial heart comparison, 229 citations have been located in the search databases, of which 15 were duplicates. 2 articles were selected for full text review. One was an emerging technology synthesis report with good methodological quality and the other study was a prospective study with only 7 patients. In addition, the protocols for three ongoing studies were located in the U.S. clinical trials registry.
For ventricular assist devices and the cellular therapy comparison, 63 citations have been located in the search databases, of which 4 were duplicates. No article was selected for full text review. In addition, the protocols for three ongoing studies were located in the U.S. clinical trials registry.
For ventricular assist devices and the cardiac transplantation comparison, 519 citations have been located in the search databases, of which 48 were duplicates. No article was selected for full text review. In addition, the protocols for three ongoing studies were located in the U.S. clinical trials registry.

Conclusions:
• No studies evaluating the comparative efficacy and safety of ventricular assist devices HeartMate II, HeartWare, DuraHeart and CentriMag -third generation continuous flow- with the artificial heart, cellular therapy and heart transplantation in patients with terminal heart failure were found.
• Studies comparing the ventricular assist devices Thoratec and Novacor (second generation) with the artificial heart CardioWest in patients with terminal heart failure were found. The CardioWest device showed a higher survival rate.
• Studies take into account cellular therapy with stem cells as a treatment for terminal heart failure in development were found. A document was found noting the necessity of solving the uncertainties related to gene expression and the magnitude of the survival of stem cells, identification of patients eligible for treatment and adverse effects, legal and ethical considerations.
• Found research protocols for stem cells therapy are orientated towards complementing the treatment with ventricular assist devices. Both treatments can be considered complementary. The goal of combining both treatments was to improve the efficacy of ventricular assist devices.
• "Gold standard" treatment for patients with terminal heart failure transplant is heart transplantation if the patient was a appropriate candidate. Given the shortage of organs, further research for durable and cost-effective devices is required.
• The comparison of ventricular assist devices one from another for selected patients from a cost-effective perspective could arise as a research line with relevance for the clinical practice.