Evaluación de la eficacia, efectividad y seguridad de la ultrasonografía doppler transcraneal en pacientes con ictus isquémico agudo - Servicio de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía (AETSA)

Assessment of efficacy, effectiveness and safety of transcranial doppler ultrasonography in acute ischaemic stroke

Año
Áreas de Conocimiento
Tipo Tecnología
Línea de Producción

2017

MEDICINA INTENSIVA, MEDICINA INTERNA, NEUROLOGÍA

TEC. SANITARIA. EXCLU. MED.

INFORMES DE EVALUACIÓN

Se ha elaborado una revisión sistemática de la literatura con el objetivo de evaluar la eficacia, efectividad y seguridad de la DTC junto al tratamiento fibrinolítico con rt-PA IV en pacientes con ictus isquémico agudo. En ella, los autores concluyen que la evidencia localizada sobre eficacia y efectividad fue insuficiente así como en la seguridad de la técnica, al presentar resultados contradictorios

Introducción/justificación
La ultrasonografía doppler transcraneal (DTC) es una técnica accesible y no invasiva, utilizada en el diagnóstico de diversas patologías.
Se ha propuesto la DTC como tratamiento complementario de la rt-PA por vía intravenosa (IV) y su posible capacidad para aumentar el efecto del tratamiento fibrinolítico convencional con rt-PA IV en los pacientes con ictus isquémico agudo.
Objetivo
Evaluar la eficacia, efectividad y seguridad de la DTC aplicada junto al tratamiento fibrinolítico con rt-PA IV en pacientes adultos con ictus isquémico agudo.
Material y métodos
Se realizó una revisión sistemática de la literatura, efectuando una búsqueda bibliográfica hasta abril de 2016 en las bases de datos MEDLINE, EMBASE, SCI y PREMEDLINE en la que se utilizaron términos MeSH y Emtree completados con lenguaje natural. Además, se consultó Cochrane, CRD, INAHTA, NICE, páginas web de Agencias y Unidades de Evaluación de Tecnologías Sanitarias nacionales e internacionales incluidas en INAHTA y POP Database (EUnetHTA). Se
completó la estrategia con una búsqueda cruzada de las referencias de los estudios incluidos. Además, se establecieron alertas en Medline (mediante Pubmed), con el objetivo de identificar documentos publicados desde que
se finalizó la búsqueda bibliográfica hasta la publicación de este informe (diciembre 2016).
Dos investigadores de manera independiente realizaron la selección, lectura crítica, extracción de datos y evaluación del riesgo de sesgo de los estudios incluidos, resolviendo las discrepancias por discusión y consenso.
Se evaluó la calidad para cada desenlace siguiendo el método GRADE.

Resultados
Se localizaron resultados de eficacia y seguridad de calidad baja-moderada en dos ensayos clínicos publicados en 2004 y 2008. No se localizaron estudios que evaluaran la efectividad comparada de la DTC con rt-PA frente al tratamiento convencional solo con rt-PA.
No se calculó un estimador del efecto para cada uno de los desenlaces por la variabilidad clínica detectada en la intervención; el escaso número de estudios con un tamaño muestral insuficiente no permitió explorar el posible efecto de subgrupos.
Dos desenlaces claves –hemorragia intracerebral sintomática y mortalidad− fueron discordantes. El RR de hemorragia intracerebral sintomática osciló entre 1 y 2,8 y el de mortalidad entre 0,89 y 1,4.
Se detectaron diferencias importantes en el tamaño del efecto en la independencia funcional a los 3 meses (RR entre 1,5 y 4,4), recuperación importante a las 24 horas (RR entre 1,14 y 1,9) y tasa de recanalización completa al finalizar el tratamiento (RR entre 1,4 y 2,6).
Los desenlaces de recuperación completa a los tres meses (RR de 1,45; 95 % IC 0,84 – 2,51), tasa de recanalización completa a las 24 horas (RR 1,65) y recuperación importante después el tratamiento (RR 1,38) fueron favorables a la intervención, aunque solo estuvieron disponibles en uno de los dos estudios.
Conclusiones
La evidencia localizada sobre la eficacia de la DTC junto al tratamiento trombolítico con rt-PA IV, comparada con el tratamiento convencional con rt-PA en los pacientes adultos con ictus isquémico agudo, en términos de mortalidad, recuperación tras el tratamiento y tasa de recanalización, fue insuficiente para confiar en los desenlaces a favor o en contra de la intervención.
No se localizaron estudios que evaluaran la efectividad comparada de la DTC con rt-PA frente al tratamiento con rt-PA.
Los desenlaces obtenidos sobre la seguridad de la sonotrombólisis (hemorragia intracerebral sintomática) fueron contradictorios, oscilando entre la ausencia de efecto y el aumento de hemorragia intracerebral relacionada
con la intervención.

Introduction
Transcranial Doppler (TCD) ultrasound is an accessible and no invasive
technology with usefulness in diagnostic of several diseases.
In ischaemic stroke acute, TCD is proposed as adjunct treatment of intravenous rt-PA and his possible ability to increase of intravenous rt-PA effect.
Objective
To assess the efficacy, effectiveness and safety of TCD as adjunct of intravenous rt-PA in adults patients with acute ischaemic stroke.
Methods
A systematic review was carried out. A structured search was performed up to April 2016 in the electronic databases MEDLINE, EMBASE, SCI and PREMEDLINE. In addition, a hand search was conducted in the Cochrane collaboration, CRD, INAHTA, NICE, web sites of nationals and internationals agencies and units of health technology assessment included in INHATA and POP Database (EUnetHTA). E- mail alerts were set up from Medline (through Pubmed), with the aim of ensure that new papers are identified from the end of the bibliographic search to the publication of this report (December 2016). Furthermore, the exploration was completed with a cross search of references of includes studies.
Two independent reviewers performed the selection of included studies, data extraction and risk of bias assessment. The reviewers resolved disagreements by discussion and consensus.
The GRADE approach was used to grading the quality of evidence.
Results
Outcomes were categorized of quality low-moderate and were localized in two clinical trials published in 2004 and 2008. Evidence of effectiveness
estimated of effect for each outcome was not calculated because large
clinic variability in the intervention was detected; few studies and small
sample size did not allow an exploration of possible subgroups effects.
There was disagreeing in two critical outcomes –symptomatic intracerebral haemorrhage and mortality−. RR of symptomatic intracerebral haemorrhage was 1−2.8. RR of mortality was 0.89−1.4.
Very large differences in effects of mRS ≤ 2 at 90 days (RR 1.5 – 4.4), important recovery at 24 hours (RR 1.14 – 1.9) and complete recanalization
rate at the end of transcranial ultrasonography monitoring (RR 1.4−2.6) were detected.
Complete recovery at three months (Relative risk 1.45; 95 % CI 0.84 – 2.51), recanalization rate at 24 hours (RR 1.65) and clinical recovery at the end of transcranial ultrasonography monitoring (RR 1.38) were favourable to the intervention, although this outcomes came from a single study.
Conclusions
Evidence about efficacy TCD adjunct intravenous rt-PA when compared with intravenous rt-PA alone in adults with acute ischaemic stroke, in term of mortality, recovery and recanalization, was insufficient to be certain in outcomes.
Evidence to comparative effectiveness of TCD adjunct intravenous rt-PA was not localized.
There was discordance in safety outcomes of sonothrombolysis, (symptomatic
intracerebral haemorrhage), varing between absence of effect and increase of intracerebral haemorrhage related to the intervention.