Manejo del ictus isquémico en la infancia y la adolescencia

El ictus representa una de las diez causas más frecuentes de mortalidad en pacientes con edades comprendidas entre los 5 y los 24 años. Aproximadamente el 50 % de los recién nacidos y el 65% de los niños mayores de un mes que sufren un ictus presentan déficits motores duraderos. Hasta el 60% de los pacientes con ictus neonatal muestran déficits cognitivos, especialmente en funciones ejecutivas y lenguaje.
La implementación de medidas tempranas de neuroprotección y la elección del tratamiento óptimo pueden mejorar el pronóstico y la calidad de vida de los pacientes y sus familias. Sin embargo, las recomendaciones actuales no están completamente detalladas ni adaptadas a los distintos grupos etarios. Por este motivo, se propuso una revisión sistemática sobre el tratamiento del ictus isquémico agudo en niños y adolescentes, complementada con un método de consenso RAND/UCLA para determinar el uso adecuado de la trombectomía y el rtPA.

El objetivo general fue identificar las mejores opciones de tratamiento para el ictus isquémico agudo en la infancia y la adolescencia ajustadas a las características del paciente
Como objetivos específicos se propusieron los siguientes:
1. Realizar una revisión sistemática de la literatura.
2. Analizar la efectividad y seguridad (beneficios y riesgos) de las opciones terapéuticas.
3. Elaborar un listado exhaustivo de indicaciones o escenarios de criterios de uso, a partir de las variables identificadas en la literatura.
4. Analizar el listado de las indicaciones (escenarios propuestos) como criterios de uso adecuado mediante método RAND/UCLA.
5. Resumir los criterios de uso adecuado elaborados con el método RAND/UCLA mediante el análisis CART (Classification and Regression Trees).
6. Elaborar una herramienta de ayuda a la toma de decisiones para profesionales.

Para llevar a cabo la revisión sistemática de la literatura se siguieron las recomendaciones recogidas por la declaración PRISMA.
Para el desarrollo y análisis del listado de las indicaciones se conformó un panel de expertos clínicos y se sintetizaron como criterios de uso adecuado mediante método RAND/UCLA. Tras el análisis, se elaboraron los criterios de uso adecuado de las alternativas farmacológicas en función de las variables propuestas.

En relación con los resultados sobre seguridad y efectividad obtenidos sobre el tratamiento de ictus isquémico en pediatría y adolescencia, cabe destacar que fueron similares a los esperados y a los reflejados en las publicaciones de pacientes adultos, ya que coincidieron en la obtención de un valor para el mTICI score 2b–3 (buena reperfusión) por encima del 87 %. En el caso de la hemorragia, como complicación tras el tratamiento, los resultados encontrados en pacientes pediátricos fueron inferiores a un 5 % tanto en trombectomía como en fibrinolisis.
En relación con los resultados del RAND, el número de escenarios evaluados en ambas rondas fue de 128. En la segunda ronda, durante la reunión presencial, estos escenarios se mantuvieron.
En la primera ronda de votación se obtuvo que, 3 indicaciones (2,3 %) fueron consideradas adecuadas, 24 (18,8 %) dudosas y 101 (78,9 %) inadecuadas. El grado de desacuerdo observado fue moderado: se puntuaron con desacuerdo 18 indicaciones (14,1 %), por el contrario, se calificaron con acuerdo 82 (64,1 %), y como indeterminadas 28 (21,9 %).
En la segunda ronda de votación resultó que 9 indicaciones (7,0 %) fueron consideradas adecuadas, 27 (21,1 %) dudosas y 92 (71,9 %) inadecuadas. El grado de desacuerdo subió ligeramente respecto al obtenido en la primera ronda: se puntuaron con desacuerdo 21 indicaciones (16,4 %), indeterminadas 23 (18,0 %) y con acuerdo 84 (65,6 %).

En el tratamiento mediante trombectomía se observó variabilidad en la aplicación y en la población candidata tanto en edad como en la presencia de patología previa, aunque todos los estudios coincidieron en identificar a pacientes con afectación de grandes vasos como candidatos a tratamiento con trombectomía. En general, los pacientes entre 2 y 5 años presentaron una buena reperfusión tras el tratamiento y se mantuvo a medio plazo. Los resultados de hemorragia y mortalidad fueron similares a los obtenidos en adultos, por lo que, en pacientes adecuadamente seleccionados, parece ser una técnica segura y efectiva. Esta misma circunstancia ocurrió en el tratamiento rtPA, sin que se hayan podido identificar en ambos casos, los criterios concretos para definir a los pacientes considerados “adecuadamente seleccionados”.

En general, para pacientes entre 30 días y 2 años de edad, tanto la fibrinolisis con rtPA como la trombectomía mecánica fueron principalmente inadecuadas o dudosas.
Para pacientes entre 2 y 18 años de edad, la fibrinolisis con rtPA se consideró adecuada si los síntomas comenzaron en las 4,5 horas anteriores. La trombectomía mecánica se consideró adecuada cuando la lesión estuvo localizada en grandes vasos.