Electrical stimulation of peripheral nerves for treating chronic refractory pain

2018
ANESTESIOLOGÍA Y REANIMACIÓN, MEDICINA INTERNA, NEUROCIRUGÍA
TEC. SANITARIA. EXCLU. MED.
INFORMES RÁPIDOS DE EVALUACIÓN
+ Año
2018
+ Áreas de Conocimiento
ANESTESIOLOGÍA Y REANIMACIÓN, MEDICINA INTERNA, NEUROCIRUGÍA
+ Tipo Tecnología
TEC. SANITARIA. EXCLU. MED.
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INFORMES RÁPIDOS DE EVALUACIÓN
El objetivo de este trabajo es proporcionar una síntesis de la evidencia en relación a la eficacia y seguridad de la neuroestimulación periférica para el tratamiento del dolor refractario para ello se ha realizado una revisión sistemática de la literatura. Entre las principales conclusiones de los autores destacan que la evidencia actual sobre la efectividad y seguridad de la neuroestimulación eléctrica periférica como tratamiento de diferentes tipos de dolor crónico es limitada y con frecuencia queda inconclusa debido a deficiencias en los métodos utilizados por los estudios y la selección de los pacientes. Por tanto, el empleo de estas técnicas debería valorarse de forma individual según las preferencias del paciente, su disponibilidad, la respuesta al tratamiento y los resultados de la evidencia procedentes de series de ECA o registros prospectivos de pacientes con dolor crónico.
Introducción
El dolor crónico se encuentra entre las principales causas de consulta médica y su tratamiento habitual incluye la fisioterapia, la psicoterapia y/o las terapias farmacológicas. Sin embargo, en determinados pacientes estas opciones terapéuticas no son suficientes para paliar el dolor y es necesario recurrir a otros tratamientos más invasivos. La neuroestimulación eléctrica periférica ha emergido como una opción atractiva para tratar el dolor crónico refractario, ya que utiliza procedimientos menos invasivos en comparación con los sistemas de estimulación del sistema nervioso central. El objetivo de este trabajo es proporcionar una síntesis de la evidencia en relación a la eficacia y seguridad de la neuroestimulación periférica para el tratamiento del dolor refractario.

Métodos
Se ha desarrollado una revisión sistemática de la literatura. Las búsquedas se realizaron a partir de Marzo de 2012 incluyendo ensayos clínicos aleatorizados (ECA), estudios controlados no aleatorizados y series de casos. Se consultaron las siguientes bases de datos como The Cochrane (Wiley) CENTRAL Register of Controlled Trials, MEDLINE (Ovid) y MEDLINE In Process (Ovid), EMBASE (Ovid), The Cochrane Library (Wiley) y ClinicalTrials.gov., entre otras. Dos revisores de forma independiente filtraron las referencias obtenidas por título y resumen usando criterios estandarizados en la plataforma informática Covidence. Ambos revisores realizaron la extracción de datos, utilizando tablas de datos estandarizadas y evaluaron la calidad de los ECA y revisiones sistemáticas con la herramienta The Cochrane Collaboration´s Risk of Bias y la AMSTAR 2, respectivamente. Las características de cada estudio y sus resultados detallados obtenidos se presentaron en tablas. Siempre que los datos lo permitieron, se llevó a cabo un meta-análisis usando un modelo de efectos aleatorio. La calidad de la evidencia global para los desenlaces considerados clave se estableció siguiendo la propuesta del grupo GRADE.
Resultados
Las búsquedas proporcionaron 1352 referencias de las que finalmente se incluyeron en total 137 estudios (7 RS, 37 ECA y 93 series de casos). En pacientes con migraña crónica, evidencia de calidad baja ha mostrado que el tratamiento con estimulación del nervio occipital (ONS) redujo la media de los días de cefalea moderada o grave en 2.82 días (95% IC 1.04 a 4.60, I2 = 7%, p = 0.003, 5 ECA) en comparación con el tratamiento simulado, aunque a las 4 semanas de seguimiento las diferencias no fueron estadísticamente significativas. En pacientes con fibromialgia, evidencia de calidad muy baja no encontró diferencias estadísticamente significativas a las 10 semanas de seguimiento en relación a las puntuaciones al cuestionario PVAQ y mFIS (3 ECA) entre el grupo de estimulación con ONS y el grupo placebo. En pacientes con cefalea en racimos, evidencia de baja calidad mostró diferencias significativas en el porcentaje de pacientes tratados con estimulación de nervio periférico (PNS) de ganglio esfenopalatino que refirieron alivio del dolor (67.1% vs 7.4%, p < 0.0001) y analgesia completa (34.1% vs 1.5%, p < 0.0001), a los 15, a los 30, 60 y a los 90 minutos de la estimulación (55.5% vs 8.0%, 60.6% y 60.0% vs 11.5% y 12.9%, respectivamente, p < 0.0001, 1 ECA). En pacientes con neuralgias asociadas a procedimientos quirúrgicos, traumáticos o químicos, un ECA con 94 pacientes mostró que el tratamiento con PNS y analgesia farmacológica aumentó el porcentaje de participantes con alivio de la intensidad del dolor (medido con NRS 0-10) (27.2% vs 2.3%, calidad de la evidencia muy baja), la intensidad de la peor crisis de dolor (DM -2.4±2.3 vs -0.3±1.6, respectivamente, p < 0.0001, calidad de la evidencia baja), la puntuación media para la actividad general del paciente (DM -2.3±2.7 vs -0.4±2.0, p = 0.001), la calidad de vida medida con el cuestionario SF-36 (DM 1.4±5.9 vs -0.2±3.4, p = 0.037, calidad de la evidencia muy baja) así como la satisfacción del paciente con la intervención (4.4% vs 44.9%, p < 0.0001) en comparación con el grupo control tratado únicamente con analgesia farmacológica y a los 90 días de seguimiento. En pacientes con dolor crónico de espalda evidencia de calidad muy baja (1 ECA) mostró que la estimulación mínima con PNS redujo la intensidad del dolor en un 42.0%, (p < 0.001) y obtuvo un mayor alivio del dolor (RR 4.35, 95% IC 1.67 a 11.31, p = 0.003) frente a la estimulación estándar. En mujeres con dolor pélvico crónico, evidencia de calidad baja y muy baja mostró a las doce semanas de seguimiento que, en comparación con el tratamiento farmacológico habitual, el empleo de PENS (estimulación percutánea de nervios periféricos) de nervio tibial mejoró la intensidad del dolor presente medida con la escala VAS (PPI) (DM 4.41 puntos, IC 2.95 a 5.86, p < 0.00001), el índice de puntuación total al dolor (PRI) (DM 12.48 puntos, IC 5.51 a 19.46, p = 0.0005), las puntuaciones a los dominios sensorial y afectivo del cuestionario McGill (DM 7,07 puntos, IC 4,15-9,98 y 2.55 puntos, IC 1,44-3,66, respectivamente, p < 0.00001) y los componentes mental (DM 16.46 puntos, IC 8.91 a 24.01, p < 0.0001) y físico del cuestionario SF-36 (DM 17.53 puntos, IC 6.04 a 29.02, p = 0.003).

Conclusiones
La evidencia actual sobre la efectividad y seguridad de la neuroestimulación eléctrica periférica como tratamiento de diferentes tipos de dolor crónico es limitada y con frecuencia queda inconclusa debido a deficiencias en los métodos utilizados por los estudios y la selección de los pacientes. Por tanto, el empleo de estas técnicas debería valorarse de forma individual según las preferencias del paciente, su disponibilidad, la respuesta al tratamiento y los resultados de la evidencia procedentes de series de ECA o registros prospectivos de pacientes con dolor crónico.
Background: Chronic pain is among the most common reasons for seeking medical attention. Current standard treatment options for chronic pain generally are physical medicine, psychological and/or pharmacological therapies. However, management of chronic refractory pain that does not respond to standard treatments includes other more invasive procedures. Electrical stimulation of peripheral nerves has emerged as a potentially attractive option for treating chronic refractory pain because the procedures involved are less invasive compared with stimulation of the central nervous system or other surgical procedures.

Methods: A systematic review was developed. Searches were conducted from March 2012
including randomized controlled trials (RCT), non-randomized controlled trials, case series and case reports. No study design filters were used and information from ongoing studies was sought. The following databases were searched: The Cochrane (Wiley) CENTRAL Register of Controlled Trials, MEDLINE (Ovid) and MEDLINE In Process (Ovid), EMBASE (Ovid), The Cochrane Library (Wiley) and ClinicalTrials.gov. Records were independently screened by two reviewers using standardized criteria based on title and abstract in Covidence digital platform. Both reviewers carried out data extraction using standardised data tables and quality assessment of RCT and systematic reviews using The Cochrane Collaboration´s Risk of Bias Tool and AMSTAR 2, respectively. Study characteristics and findings (including case series) were presented in detail in summary tables. When it was allowed by the data, a meta-analysis was carried out using a random effects model. The overall quality of the evidence for selected key outcomes was rated according to the GRADE framework.

Results: Searches of electronic databases retrieved 1,352 records, from which a total of
137 studies (7 systematic reviews, 37 RCT and 93 case series) were included. In chronic migraine patients, low-quality evidence showed that occipital nerve stimulation (ONS) was associated with an average reduction in 2.82 days of moderate or severe intensity headache (95% CI 1.04 to 4.60, I2 = 7%, p = 0.003), compared with the simulation group, although the differences were not statistically significant at 4 weeks of follow up. In patients with fibromyalgia very low-quality evidence found no statistically significant differences at 10 weeks of follow-up in relation to the PVAQ and mFIS questionnaire scores between ONS group and placebo group. In patients with cluster headache, low-quality evidence found significant differences in favour of PNS of sphenopalatine ganglion in the percentage of patients who reported pain relief (67.1% vs 7.4%, p < 0.0001) and who achieved complete analgesia (34.1% vs 1.5%, p < 0.0001) at 15, 30, 60 and 90 minutes after stimulation (55.5% vs 8.0%, 60.6% and 60.0% vs 11.5% and 12.9%, respectively, p < 0.0001, 1 RCT). In patients with injuries associated with surgical procedures, trauma or chemical assault, a RCT with 94 patients showed that PNS (peripheral nerve stimulation) and pharmacological analgesia increased the percentage of participants reporting a reduction in pain intensity (measured with NRS 0-10) ( 27.2% vs 2.3%, very low quality of evidence), worst pain crisis intensity (DM -2.4 ± 2.3 vs -0.3 ± 1.6, respectively, p < 0.0001, low quality of evidence), average score for the general activity (DM -2.3 ± 2.7 vs -0.4 ± 2.0, p = 0.001), quality of life score measured with the SF-36 questionnaire (MD 1.4 ± 5.9 vs -0.2 ± 3.4, p = 0.037, quality of very low evidence) as well as patient satisfaction (4.4% vs 44.9%, p < 0.0001) compared to the control group which was treated only with pharmacological analgesia at 90 days of follow-up. In patients with chronic low back pain, very low-quality evidence showed that minimal PNS reduced pain intensity in 42.0% (p < 0.001) and improved the relief of pain (RR 4.35, 95% CI 1.67 to 11.31, p = 0.003) versus the standard stimulation group. In women with chronic pelvic pain, pooled results of low and very low-quality evidence at twelve weeks of follow-up showed that, compared with the usual pharmacological treatment, the use of tibial PENS (percutaneous electrical nerve stimulation) improved intensity of the present pain measured with the VAS scale (PPI) (MD 4.41 points, CI 2.95 to 5.86, p < 0.00001, quality of the evidence low), total pain score index (PRI) (MD 12.48 points, CI 5.51 to 19.46, p = 0.0005), sensory and affective McGill questionnaire domains scores (DM 7.07 points, CI 4.15-9.98 and 2.55 points, CI 1.44-3.66, respectively, p < 0.00001) and the mental (MD 16.46 points, CI 8.91 to 24.01, p < 0.0001) and physical SF-36 questionnaire components (DM 17.53 points, CI 6.04 to 29.02, p = 0.003).

Conclusions: Current evidence about the effectiveness and safety of peripheral electrical neurostimulation as a treatment for different types of chronic pain is limited and often remains
undetermined due to deficiencies in the methods used by the studies and the selection of patients.
Therefore, the use of these techniques should be assessed individually according to the patient’s preferences, affordability and/or response to treatment and the results of the evidence from cumulated RCT or prospective registers of patients with chronic pain
Neuroestimulacion Electrica Periferica Para Dolor Cronico Refractario (2.5 MiB, 158 downloads)