Follow up of breast cancer in primary care. Safety and efficiency.
2016
ENFERMERÍA DEL TRABAJO, MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA, OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA, ONCOLOGÍA MÉDICA
TEC. SANITARIA. EXCLU. MED.
INFORMES DE EVALUACIÓN
- + Año
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2016
- + Áreas de Conocimiento
-
ENFERMERÍA DEL TRABAJO, MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA, OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA, ONCOLOGÍA MÉDICA
- + Tipo Tecnología
-
TEC. SANITARIA. EXCLU. MED.
- + Línea de Producción
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INFORMES DE EVALUACIÓN
Con el objetivo de determinar la efectividad, seguridad y eficiencia entre el seguimiento realizado por parte de la atención primaria, hospitalaria u otros modelos de gestión de las pacientes tratadas por cáncer de mama, esta revisión sistemática concluye que no existen grandes diferencias entre los distintos ámbitos asistenciales. Sin embargo, estudios de baja calidad determinan que el seguimiento es más económico cuando lo realiza la atención primaria.
Introducción
El cáncer de mama continúa siendo la principal causa de muerte por cáncer en las mujeres europeas, aunque la supervivencia de las pacientes que han sido tratadas por cáncer de mama ha aumentado como consecuencia del diagnóstico precoz y la eficacia en el tratamiento. Debido a este aumento de la supervivencia, el seguimiento se ha convertido en una actividad asistencial muy importante tanto por la carga de la enfermedad como por los recursos destinados.
El objetivo fundamental en el seguimiento de los pacientes después del tratamiento por cáncer de mama incluye la detección precoz y tratamiento de recaídas locales, segundos tumores primarios de mama y efectos secundarios derivados de la terapia tumoral, junto con el apoyo psicológico y social a las pacientes.
Las guías internacionales indican que el seguimiento de las personas después del tratamiento con cáncer de mama puede ser realizado por facultativos especialistas en cirugía, ginecología, oncología médica, oncología radioterápica y/o medicina de familia. Sin embargo, no existe consenso sobre que profesional y que tipo de seguimiento es mas efectivo y seguro. Por este motivo, se plantea evaluar el seguimiento de pacientes tras el tratamiento por cáncer de mama.
Objetivo
El objetivo de este informe es evaluar el seguimiento de pacientes en atención primaria frente a atención hospitalaria o otros modelos de atención después del tratamiento del cáncer de mama, en términos de:
Efectividad: mortalidad, tasa de recurrencia, supervivencia libre de enfermedad, satisfacción y calidad de vida relacionada con la salud (CVRS).
Seguridad: demora de diagnóstico de recurrencia y eventos clínicos adversos.
Eficiencia económica: costes y coste por año de vida ajustado por calidad.
Material y métodos
Se realizó una revisión sistemática de la literatura sobre la efectividad, seguridad y eficiencia del seguimiento en atención primaria de los pacientes que habían finalizado el tratamiento agudo por cáncer de mama.
Se realizó una búsqueda bibliográfica desde 1996 hasta abril de 2014 en las bases de datos referenciales MEDLINE (Ovid), EMBASE (Evidence Based Medicine), SCI (Science Citation Index expanded) y PREMEDLINE, mediante términos MeSH y Emtree. Además, se efectuó una búsqueda manual en las bases de datos de Cochrane Colaboration, Centre for Reviews and Dissemination (CRD), Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), National Institute for Health and Care Excellence (NICE) y páginas web de Agencias y Unidades de Evaluación de Tecnologías Sanitarias nacionales e internacionales.
Las búsquedas bibliográficas dirigidas a localizar información que evaluara la eficiencia económica se realizó en MedLine, Embase y SCI.
Para los resultados de efectividad y seguridad se actualizó una revisión sistemática con fecha de búsqueda hasta 2012 y se localizaron los estudios primarios publicados con posterioridad.
La selección, lectura crítica, evaluación de la calidad metodológica y extracción de datos de los estudios incluidos se realizó por dos investigadores de manera independiente, resolviéndose las discrepancias por discusión y consenso.
Además, se utilizó la escala para niveles de evidencia científica elaborada por SIGN.
Los documentos se clasificaron en base al diseño del estudio, realizándose una síntesis cualitativa de los resultados.
Resultados
Como resultado de la búsqueda de documentos que aportaran información sobre parámetros de efectividad y seguridad, se localizaron 231 revisiones sistemáticas y 216 artículos primarios, siendo seleccionados una revisión sistemática y un estudio para la síntesis de resultados.
La búsqueda sobre eficiencia económica permitió localizar 71 referencias de las que se seleccionaron 2 análisis de minimización de costes y 1 análisis de coste utilidad.
Los resultados sobre efectividad se centraron en la calidad de vida, eventos clínicos graves, mortalidad, recurrencia, satisfacción y tiempo de diagnóstico de las recurrencias desde el inicio de los síntomas. No se localizaron estudios que evaluaran la supervivencia libre de enfermedad ni las complicaciones derivadas del seguimiento. Así mismo, no se localizaron estudios que evaluaran el seguimiento del cáncer de mama en hombres.
Los resultados sobre la calidad de vida relacionada con la salud fueron heterogéneos y con diferencias que desaparecieron cuando se ajustaron las variables relevantes como edad y tipo de quimioterapia.
El evento clínico más frecuente detectado fue el linfedema sin diferencias estadísticamente significativas entre las pacientes con seguimiento hospitalario y atención primaria (11,6 % en atención primaria frente a 2,6% en atención hospitalaria; p = 0,79). El número de eventos adversos graves fue similar en ambos grupos, considerándose como evento grave la compresión de la médula espinal, fracturas patológicas, hipercalcemia, recurrencia local no controlada, disfunción del plexo braquial y mal estado general en el momento de diagnóstico de la recurrencia, estando excluido el linfedema (diferencia entre grupos de 0.19 %, IC 95 % −2.26 % a 2.65 %).
Dos estudios contenidos en la revisión sistemática incluida, aportaron datos sobre mortalidad. El primer estudio que incluyó 296 mujeres, detectó una mortalidad de 1,4 % en el grupo de atención primaria y 4,7 % en el grupo hospitalario. Un estudio posterior y más amplio, en el que se incluyeron 968 mujeres mostró un porcentaje de mortalidad similar entre los dos grupos de seguimiento, con un 6 % en el grupo de atención primaria frente al 6,2 % en el grupo hospitalario.
Los resultados sobre satisfacción de los pacientes fueron discordantes y en relación con las recurrencias se observó un mayor porcentaje detectado en el grupo hospitalario frente al grupo tratado en atención primaria aunque el resultado presentó escasa precisión y escasa relevancia clínica.
En relación con los costes, el único estudio realizado en nuestro medio presentó como resultados que el coste de seguimiento en atención primaria fue inferior que en atención hospitalaria siendo 112,86 € (DE 77,54 €) frente a 184,61 € (DE 85,87 €) por paciente y año (valor p = 0,0001).
Conclusiones
La evidencia disponible sobre la efectividad y seguridad del seguimiento de las pacientes con cáncer de mama en atención primaria es escasa y procede de dos estudios, uno de calidad media y otro de calidad baja, centrados en pacientes en estadio precoz.
Los dos documentos incluidos en este informe valoraron la satisfacción de las pacientes en seguimiento por cáncer de mama. El estudio de mayor calidad metodológica presentó mejor satisfacción en el grupo de pacientes con seguimiento en atención primaria y el estudio de peor calidad presentó una mayor satisfacción en las pacientes con seguimiento en atención hospitalaria. Las pacientes presentaron elevada satisfacción en ambos estudios.
No se ha localizado ningún estudio que evalúe el cáncer de mama en hombres ni se han encontrado documentos que muestren resultados sobre supervivencia libre de enfermedad o demora de diagnóstico relacionada con pacientes en seguimiento por cáncer de mama en atención primaria.
No se han encontrado diferencias en resultados en salud ni en efectividad entre atención primaria y atención hospitalaria en pacientes en seguimiento por cáncer de mama.
En los estudios localizados no se han identificado efectos adversos o perjudiciales derivados del seguimiento por parte de atención primaria frente a hospitalaria.
El único estudio realizado en nuestro medio que comparó el coste del seguimiento en atención primaria frente a dicho coste en atención hospitalaria, a pesar de sus limitaciones, concluyó que era menos costoso seguir a las pacientes en atención primaria
El cáncer de mama continúa siendo la principal causa de muerte por cáncer en las mujeres europeas, aunque la supervivencia de las pacientes que han sido tratadas por cáncer de mama ha aumentado como consecuencia del diagnóstico precoz y la eficacia en el tratamiento. Debido a este aumento de la supervivencia, el seguimiento se ha convertido en una actividad asistencial muy importante tanto por la carga de la enfermedad como por los recursos destinados.
El objetivo fundamental en el seguimiento de los pacientes después del tratamiento por cáncer de mama incluye la detección precoz y tratamiento de recaídas locales, segundos tumores primarios de mama y efectos secundarios derivados de la terapia tumoral, junto con el apoyo psicológico y social a las pacientes.
Las guías internacionales indican que el seguimiento de las personas después del tratamiento con cáncer de mama puede ser realizado por facultativos especialistas en cirugía, ginecología, oncología médica, oncología radioterápica y/o medicina de familia. Sin embargo, no existe consenso sobre que profesional y que tipo de seguimiento es mas efectivo y seguro. Por este motivo, se plantea evaluar el seguimiento de pacientes tras el tratamiento por cáncer de mama.
Objetivo
El objetivo de este informe es evaluar el seguimiento de pacientes en atención primaria frente a atención hospitalaria o otros modelos de atención después del tratamiento del cáncer de mama, en términos de:
Efectividad: mortalidad, tasa de recurrencia, supervivencia libre de enfermedad, satisfacción y calidad de vida relacionada con la salud (CVRS).
Seguridad: demora de diagnóstico de recurrencia y eventos clínicos adversos.
Eficiencia económica: costes y coste por año de vida ajustado por calidad.
Material y métodos
Se realizó una revisión sistemática de la literatura sobre la efectividad, seguridad y eficiencia del seguimiento en atención primaria de los pacientes que habían finalizado el tratamiento agudo por cáncer de mama.
Se realizó una búsqueda bibliográfica desde 1996 hasta abril de 2014 en las bases de datos referenciales MEDLINE (Ovid), EMBASE (Evidence Based Medicine), SCI (Science Citation Index expanded) y PREMEDLINE, mediante términos MeSH y Emtree. Además, se efectuó una búsqueda manual en las bases de datos de Cochrane Colaboration, Centre for Reviews and Dissemination (CRD), Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), National Institute for Health and Care Excellence (NICE) y páginas web de Agencias y Unidades de Evaluación de Tecnologías Sanitarias nacionales e internacionales.
Las búsquedas bibliográficas dirigidas a localizar información que evaluara la eficiencia económica se realizó en MedLine, Embase y SCI.
Para los resultados de efectividad y seguridad se actualizó una revisión sistemática con fecha de búsqueda hasta 2012 y se localizaron los estudios primarios publicados con posterioridad.
La selección, lectura crítica, evaluación de la calidad metodológica y extracción de datos de los estudios incluidos se realizó por dos investigadores de manera independiente, resolviéndose las discrepancias por discusión y consenso.
Además, se utilizó la escala para niveles de evidencia científica elaborada por SIGN.
Los documentos se clasificaron en base al diseño del estudio, realizándose una síntesis cualitativa de los resultados.
Resultados
Como resultado de la búsqueda de documentos que aportaran información sobre parámetros de efectividad y seguridad, se localizaron 231 revisiones sistemáticas y 216 artículos primarios, siendo seleccionados una revisión sistemática y un estudio para la síntesis de resultados.
La búsqueda sobre eficiencia económica permitió localizar 71 referencias de las que se seleccionaron 2 análisis de minimización de costes y 1 análisis de coste utilidad.
Los resultados sobre efectividad se centraron en la calidad de vida, eventos clínicos graves, mortalidad, recurrencia, satisfacción y tiempo de diagnóstico de las recurrencias desde el inicio de los síntomas. No se localizaron estudios que evaluaran la supervivencia libre de enfermedad ni las complicaciones derivadas del seguimiento. Así mismo, no se localizaron estudios que evaluaran el seguimiento del cáncer de mama en hombres.
Los resultados sobre la calidad de vida relacionada con la salud fueron heterogéneos y con diferencias que desaparecieron cuando se ajustaron las variables relevantes como edad y tipo de quimioterapia.
El evento clínico más frecuente detectado fue el linfedema sin diferencias estadísticamente significativas entre las pacientes con seguimiento hospitalario y atención primaria (11,6 % en atención primaria frente a 2,6% en atención hospitalaria; p = 0,79). El número de eventos adversos graves fue similar en ambos grupos, considerándose como evento grave la compresión de la médula espinal, fracturas patológicas, hipercalcemia, recurrencia local no controlada, disfunción del plexo braquial y mal estado general en el momento de diagnóstico de la recurrencia, estando excluido el linfedema (diferencia entre grupos de 0.19 %, IC 95 % −2.26 % a 2.65 %).
Dos estudios contenidos en la revisión sistemática incluida, aportaron datos sobre mortalidad. El primer estudio que incluyó 296 mujeres, detectó una mortalidad de 1,4 % en el grupo de atención primaria y 4,7 % en el grupo hospitalario. Un estudio posterior y más amplio, en el que se incluyeron 968 mujeres mostró un porcentaje de mortalidad similar entre los dos grupos de seguimiento, con un 6 % en el grupo de atención primaria frente al 6,2 % en el grupo hospitalario.
Los resultados sobre satisfacción de los pacientes fueron discordantes y en relación con las recurrencias se observó un mayor porcentaje detectado en el grupo hospitalario frente al grupo tratado en atención primaria aunque el resultado presentó escasa precisión y escasa relevancia clínica.
En relación con los costes, el único estudio realizado en nuestro medio presentó como resultados que el coste de seguimiento en atención primaria fue inferior que en atención hospitalaria siendo 112,86 € (DE 77,54 €) frente a 184,61 € (DE 85,87 €) por paciente y año (valor p = 0,0001).
Conclusiones
La evidencia disponible sobre la efectividad y seguridad del seguimiento de las pacientes con cáncer de mama en atención primaria es escasa y procede de dos estudios, uno de calidad media y otro de calidad baja, centrados en pacientes en estadio precoz.
Los dos documentos incluidos en este informe valoraron la satisfacción de las pacientes en seguimiento por cáncer de mama. El estudio de mayor calidad metodológica presentó mejor satisfacción en el grupo de pacientes con seguimiento en atención primaria y el estudio de peor calidad presentó una mayor satisfacción en las pacientes con seguimiento en atención hospitalaria. Las pacientes presentaron elevada satisfacción en ambos estudios.
No se ha localizado ningún estudio que evalúe el cáncer de mama en hombres ni se han encontrado documentos que muestren resultados sobre supervivencia libre de enfermedad o demora de diagnóstico relacionada con pacientes en seguimiento por cáncer de mama en atención primaria.
No se han encontrado diferencias en resultados en salud ni en efectividad entre atención primaria y atención hospitalaria en pacientes en seguimiento por cáncer de mama.
En los estudios localizados no se han identificado efectos adversos o perjudiciales derivados del seguimiento por parte de atención primaria frente a hospitalaria.
El único estudio realizado en nuestro medio que comparó el coste del seguimiento en atención primaria frente a dicho coste en atención hospitalaria, a pesar de sus limitaciones, concluyó que era menos costoso seguir a las pacientes en atención primaria
INTRODUCTION
Breast cancer is still the leading cause of cancer-related deaths in european women, although women who have had treatment have increased as a result of early diagnosis and new treatments. As a result, breast cancer follow-up is significant by the burden of disease and the financial resources.
The main objective of breast cancer follow up is to detect and treat local recurrences, second breast cancer and side effects of treatment along with psychological and social support to patients.
International guidelines suggest with survivors follow-up management could be realized by surgical oncologist, radiation oncologist, gynecologist, medical oncologists and family physicians. However, there is no consensus on which professional and type of follow-up strategies is more effective and safe. For this reason, we propose to evaluate the follow-up of the patients after treatment for breast cancer.
OBJECTIVE
The objective of this report is to assess follow-up of patients after treatment for breast cancer in primary care, in terms of:
Effectiveness: mortality, recurrence rates, disease-free survival, satisfaction and health-related quality of life.
Safety: delay in diagnosis of recurrence and adverse events.
Economic efficiency: cost and quality-adjusted life year.
METHODS
A systematic review was carried out about effectiveness, safety and efficiency of follow-up in primary care of patients who have been treated for breast cancer.
A comprehensive search was performed using Ovid MEDLINE, Ovid MEDLINE In-process, EMBASE (Evidence Based Medicine) and SCI (Science Citation Index expanded) since 1996 to April 2014. A hand searching of systematic review was also conducted in the following databases: Cochrane Collaboration, Centre for Reviews and Dissemination (CRD), National Institute for Health and Care Excellence (NICE), Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH) and web sites of Agencies and Units of Health Technology Assessment.
A structured search was conducted in MEDLINE, EMBASE and SCI for economic efficiency studies.
An update search was performed from 2012 to June 2014 for the results of effectiveness and safety. The search was limited to primary studies.
Eligibility, data abstraction and methodological quality were undertaken independently by two reviewers. Disagreements between reviewers were resolved by discussion and consensus. Furthermore, levels of evidence based on SIGN protocol were used.
The studies were categorized based on study designs and a qualitative synthesis was conducted.
RESULTS
231 systematic reviews and 216 primary articles were located with the search for documents to provide information about effectiveness and safety. 1 systematic review and 1 study were selected for the synthesis of results and elaboration of this report.
71 papers were located with the search of economic efficiency. 2 cost reduction analysis and 1 cost utility analysis were selected.
Effectiveness results were health-related quality of life, serious clinical events, death, number of patients with recurrence, satisfaction and delay in diagnosis of recurrence. No studies were located about survival or complications to follow-up. Further, no studies were located to evaluate the follow of breast cancer men.
The results of health-related quality of life were heterogeneous and when adjusted for the variables of age and type of chemotherapy, the differences between the groups disappeared.
The most common clinical event diagnosed during the follow-up was lymphoedema. There was no statistically significant difference between patients with follow up in hospital and primary care (2.6 % vs. 11.6 %, p = 0.79). There were no significant differences in the frequency of serious adverse events between the two groups. Serious clinical event was defined as any one spinal cord compression, pathologic fracture, hypercalcaemia, uncontrolled local recurrence, brachial plexopathy, or poor functional status, not being included lymphoedema (difference between groups of 0.19 %; 95 % CI -2.26 % to 2.65 %).
Mortality data were provided of two studies included in the systematic review. A first study included 296 women and found a mortality of 1.4 % in the primary care group and 4.7 % in the hospital group. 968 women were included in a larger study showing similar results in mortality between two groups, with 6 % in the primary care group vs. 6.2 % in the hospital group.
Satisfaction results were discordant and a greater percentage of recurrences were detected in the hospital group vs. primary care group although the result showed poor precision and limited clinical relevance.
Costs were shown in a single study that was realized in our setting. The cost of primary care follow up was lower than hospital care (112.86 € SD 77,54 € compared to 184,61 € SD 85,87 € per patient-year p = 0,0001).
Conclusions
There is limited evidence provided from two studies about the effectiveness and safety of follow up of patients after treatment for breast cancer in primary care. The quality of the evidence varied from moderate to low.
Two documents were included in the review that evaluated patient satisfaction with breast cancer follow up. A moderate quality study showed that breast cancer patient satisfaction was better with follow-up in primary care. A low quality study showed better patients satisfaction with hospital care follow up. Patients reported higher degree of satisfaction with the follow-up provided by primary and hospital care.
No study was localized that evaluated breast cancer in men or disease-free survival in patients in primary care follow-up for breast cancer.
The findings indicate no difference in health related outcomes and effectiveness between primary and hospital care follow up for breast cancer.
Localized studies showed no adverse events related to primary care follow up.
A single study that was realized in our setting compared the cost of primary care vs. follow up in hospital. Despite limitations, follow up in primary care was less costly.
Breast cancer is still the leading cause of cancer-related deaths in european women, although women who have had treatment have increased as a result of early diagnosis and new treatments. As a result, breast cancer follow-up is significant by the burden of disease and the financial resources.
The main objective of breast cancer follow up is to detect and treat local recurrences, second breast cancer and side effects of treatment along with psychological and social support to patients.
International guidelines suggest with survivors follow-up management could be realized by surgical oncologist, radiation oncologist, gynecologist, medical oncologists and family physicians. However, there is no consensus on which professional and type of follow-up strategies is more effective and safe. For this reason, we propose to evaluate the follow-up of the patients after treatment for breast cancer.
OBJECTIVE
The objective of this report is to assess follow-up of patients after treatment for breast cancer in primary care, in terms of:
Effectiveness: mortality, recurrence rates, disease-free survival, satisfaction and health-related quality of life.
Safety: delay in diagnosis of recurrence and adverse events.
Economic efficiency: cost and quality-adjusted life year.
METHODS
A systematic review was carried out about effectiveness, safety and efficiency of follow-up in primary care of patients who have been treated for breast cancer.
A comprehensive search was performed using Ovid MEDLINE, Ovid MEDLINE In-process, EMBASE (Evidence Based Medicine) and SCI (Science Citation Index expanded) since 1996 to April 2014. A hand searching of systematic review was also conducted in the following databases: Cochrane Collaboration, Centre for Reviews and Dissemination (CRD), National Institute for Health and Care Excellence (NICE), Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH) and web sites of Agencies and Units of Health Technology Assessment.
A structured search was conducted in MEDLINE, EMBASE and SCI for economic efficiency studies.
An update search was performed from 2012 to June 2014 for the results of effectiveness and safety. The search was limited to primary studies.
Eligibility, data abstraction and methodological quality were undertaken independently by two reviewers. Disagreements between reviewers were resolved by discussion and consensus. Furthermore, levels of evidence based on SIGN protocol were used.
The studies were categorized based on study designs and a qualitative synthesis was conducted.
RESULTS
231 systematic reviews and 216 primary articles were located with the search for documents to provide information about effectiveness and safety. 1 systematic review and 1 study were selected for the synthesis of results and elaboration of this report.
71 papers were located with the search of economic efficiency. 2 cost reduction analysis and 1 cost utility analysis were selected.
Effectiveness results were health-related quality of life, serious clinical events, death, number of patients with recurrence, satisfaction and delay in diagnosis of recurrence. No studies were located about survival or complications to follow-up. Further, no studies were located to evaluate the follow of breast cancer men.
The results of health-related quality of life were heterogeneous and when adjusted for the variables of age and type of chemotherapy, the differences between the groups disappeared.
The most common clinical event diagnosed during the follow-up was lymphoedema. There was no statistically significant difference between patients with follow up in hospital and primary care (2.6 % vs. 11.6 %, p = 0.79). There were no significant differences in the frequency of serious adverse events between the two groups. Serious clinical event was defined as any one spinal cord compression, pathologic fracture, hypercalcaemia, uncontrolled local recurrence, brachial plexopathy, or poor functional status, not being included lymphoedema (difference between groups of 0.19 %; 95 % CI -2.26 % to 2.65 %).
Mortality data were provided of two studies included in the systematic review. A first study included 296 women and found a mortality of 1.4 % in the primary care group and 4.7 % in the hospital group. 968 women were included in a larger study showing similar results in mortality between two groups, with 6 % in the primary care group vs. 6.2 % in the hospital group.
Satisfaction results were discordant and a greater percentage of recurrences were detected in the hospital group vs. primary care group although the result showed poor precision and limited clinical relevance.
Costs were shown in a single study that was realized in our setting. The cost of primary care follow up was lower than hospital care (112.86 € SD 77,54 € compared to 184,61 € SD 85,87 € per patient-year p = 0,0001).
Conclusions
There is limited evidence provided from two studies about the effectiveness and safety of follow up of patients after treatment for breast cancer in primary care. The quality of the evidence varied from moderate to low.
Two documents were included in the review that evaluated patient satisfaction with breast cancer follow up. A moderate quality study showed that breast cancer patient satisfaction was better with follow-up in primary care. A low quality study showed better patients satisfaction with hospital care follow up. Patients reported higher degree of satisfaction with the follow-up provided by primary and hospital care.
No study was localized that evaluated breast cancer in men or disease-free survival in patients in primary care follow-up for breast cancer.
The findings indicate no difference in health related outcomes and effectiveness between primary and hospital care follow up for breast cancer.
Localized studies showed no adverse events related to primary care follow up.
A single study that was realized in our setting compared the cost of primary care vs. follow up in hospital. Despite limitations, follow up in primary care was less costly.