Repetitive transcranial magnetic stimulation therapy for treatment-resistant major depressive disorder: efficacy and safety. A systematic review
2023
NEUROFISIOLOGÍA CLÍNICA, NEUROLOGÍA, PSICOLOGÍA CLÍNICA, PSIQUIATRÍA
TEC. SANITARIA. EXCLU. MED.
INFORMES DE EVALUACIÓN
+ Año
2023
+ Áreas de Conocimiento
NEUROFISIOLOGÍA CLÍNICA, NEUROLOGÍA, PSICOLOGÍA CLÍNICA, PSIQUIATRÍA
+ Tipo Tecnología
TEC. SANITARIA. EXCLU. MED.
+ Línea de Producción
INFORMES DE EVALUACIÓN
Se ha evaluado la efectividad clínica y la seguridad de la EMTr en el tratamiento de pacientes diagnosticados de trastorno depresivo mayor resistente a tratamiento farmacológico mediante una revisión sistemática de la literatura. En pacientes con TDM resistente, evidencia de calidad baja/moderada indica que la EMTr puede ser un procedimiento seguro y efectivo para reducir la gravedad de los síntomas depresivos, la respuesta al tratamiento y la tasa de remisión durante el seguimiento a corto plazo en comparación con la simulación. En comparación con la TEC, la evidencia sobre la eficacia y seguridad de los EMT es muy limitada y no permite llegar a conclusiones sólidas. Es necesario un mayor número de estudios con técnicas rigurosas que minimicen los riesgos de sesgo y brinden un seguimiento a más largo plazo.
Introducción
El trastorno depresivo mayor (TDM) se manifiesta por cambios en el estado de ánimo y la cognición, así como por una pérdida importante del interés o capacidad de disfrutar de actividades que normalmente eran placenteras. Es un trastorno mental muy prevalente e incapacitante que se asocia a una morbilidad y mortalidad significativas. La psicoterapia y la farmacoterapia constituyen las dos opciones principales para el tratamiento inicial de estos pacientes, sin embargo, solo entre el 40-60% de ellos logran la remisión de los síntomas después de un tratamiento inicial antidepresivo. La estimulación magnética transcraneal repetitiva (EMTr) es un procedimiento no invasivo que puede desempeñar un papel importante en el tratamiento del TDM resistente al tratamiento farmacológico.


Objetivo
Evaluar la eficacia y seguridad de la EMTr en pacientes con diagnóstico de TDM resistente al tratamiento farmacológico.
Método
Para identificar estudios relevantes se estratificó la búsqueda en dos fases: una primera fase de identificación de estudios de síntesis de evidencia, seguida de una segunda fase de búsqueda dirigida a identificar ensayos clínicos. Se desarrollaron estrategias de búsqueda específicas y se consultaron las siguientes bases de datos electrónicas: Ovid MEDLINE, EMBASE, Cochrane Central Register of Controlled Trials, International Clinical Trials Registry Platform, PsycInfo (EBSCO), ClinicalTrials.gov, International Network of Agencies for Health Technology Assessment, International Standard Randomised Controlled Trial Number (ISRCNT) registry, y Science Citation Index expanded. Se incluyeron ensayos clínicos publicados en cualquier idioma, que analizaran el efecto de la EMTr sobre desenlaces de eficacia (cambios desde el inicio en la gravedad de la sintomatología depresiva, tasa de respuesta y tasa de remisión) y seguridad (tolerancia o aceptabilidad al tratamiento, efectos adversos y efectos adversos graves) en personas con diagnóstico de TDM resistente al tratamiento farmacológico y comparadas con una intervención control. Dos revisores independientes llevaron a cabo la selección de los estudios y la extracción de los datos relevantes, a la vez que evaluaron el riesgo de sesgo mediante la herramienta Cochrane Collaboration´s Risk of Bias (versión 2) para ensayos clínicos. Siempre que fue posible, se realizó un metanálisis de los efectos del tratamiento utilizando un modelo de efectos aleatorios y se estimó la heterogeneidad estadística. Se utilizó la herramienta GradePro para valorar la calidad de la evidencia.
Resultados
Se incluyeron 27 ensayos clínicos publicados entre 1996 y 2020 y realizados en 14 países a nivel mundial que analizaron un total de 1541 pacientes. A excepción de tres ensayos de diseño cruzado, los estudios incluidos fueron ensayos clínicos aleatorizados de grupos paralelos. La edad media de los participantes osciló entre los 27 y los 65 años y la puntuación media basal a la escala de valoración de Hamilton (HDRS) de sintomatología depresiva fue de 25,4 (± 6,9). La mayoría de los estudios incluidos (n=23) evaluaron los efectos de las distintas modalidades de EMTr, en su mayor parte de la modalidad EMTr de alta frecuencia (n=21), aunque también abordaron los resultados de la estimulación en ráfagas theta (n=2) y la EMT profunda (n=2). Todos ellos utilizaron como comparador la simulación, a excepción de un ensayo que comparó los resultados obtenidos por la EMTr con la TEC. El seguimiento de los pacientes en los estudios incluidos osciló entre los 5 días y las 6 semanas posteriores a la intervención. Como resultado en términos de eficacia, los análisis acumulados mostraron diferencias significativas a favor de la EMTr en comparación con la estimulación simulada en términos de gravedad de los síntomas depresivos medida con el cuestionario HDRS (DM: -4,05; 95% intervalo de confianza -IC-: -6,32 a -1,78, evidencia de certeza baja), la tasa de respuesta (RR: 3,18; 95% IC: 2,11 a 4,80, evidencia de certeza moderada) y la tasa de remisión de los síntomas (RR: 2,67; 95% IC: 1,57 a 4,54, evidencia de certeza moderada) durante el seguimiento (≤ 6 semanas). En los análisis de subgrupos realizados para explorar posibles modificadores del efecto, no identificamos ningún impacto consistente y significativo de factores como el tipo de estrategia de tratamiento, frecuencia de EMTr empleada o el número de número de sesiones de tratamiento aplicadas. Los análisis de sensibilidad revelaron resultados similares a los del análisis general. En términos de seguridad, no encontramos evidencia de un efecto significativo de la EMTr frente a la estimulación simulada sobre el número de abandonos/pérdidas entre la EMTr y la simulación (RR: 1,13; 95% IC: 0,79 a 1,62, evidencia de certeza alta). Por lo general, la EMTr se describió como un procedimiento bien tolerado y no asociado a eventos adversos con repercusión clínica importante. Los efectos secundarios descritos con más frecuencia fueron la cefalea de intensidad ligera y las molestias en el cuero cabelludo. La ideación de suicidio/autolisis fue el efecto adverso grave observado con más frecuencia, si bien su aparición fue esporádica. Solo identificamos un ensayo clínico que comparaba los resultados de la EMTr frente a la TEC, por lo que la evidencia fue muy limitada y no permite establecer conclusiones sólidas para esta comparación.
Conclusiones
La evidencia, aunque de certeza baja/moderada, indica que la EMTr, en comparación con la estimulación simulada, puede ser un procedimiento seguro y eficaz a la hora de reducir la gravedad de los síntomas depresivos, la tasa de respuesta al tratamiento y la tasa de remisión durante el seguimiento a corto plazo. En comparación con la TEC, la evidencia sobre la eficacia y seguridad de la EMTr es muy limitada y no permite establecer conclusiones sólidas. Son necesarios más estudios con métodos rigurosos que minimicen los riesgos de sesgo y proporcionen un seguimiento a más largo plazo.
Introduction
Major depressive disorder (MDD) is manifested by changes in mood and cognition and a significant loss of interest or ability to enjoy normally pleasurable activities. It is a highly prevalent and disabling mental disorder associated with substantial morbidity and mortality. Psychotherapy and pharmacotherapy are the two main options for the initial treatment of these patients; however, only 40-60% of them achieve remission of symptoms after initial antidepressant treatment. Repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) is a noninvasive procedure that may play an essential role in treating drug-resistant MDD.

Objective
To assess the efficacy and safety of rTMS in patients diagnosed with MDD resistant to pharmacological treatment.

Methods
The search was stratified into two phases to identify relevant studies: a first phase of identifying evidence synthesis studies, followed by a second phase to identify clinical trials. Specific search strategies were developed, and the following electronic databases were consulted: MEDLINE (Ovid), EMBASE (Excerpta Medica Data Base), Cochrane Library, Web of Science (SCI), PsycInfo (EBSCO), International HTA database, ClinicalTrials.gov, International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP), International Standard Randomised Controlled Trial Number (ISRCTN Registry). Clinical trials published in any language were included, which analyzed the effect of rTMS on efficacy outcomes (changes from baseline in severity of depressive symptomatology, response rate and remission rate) and safety (tolerance or acceptability to treatment, adverse effects and serious adverse effects) in people diagnosed with MDD resistant to pharmacological therapy and compared with a control intervention. Two independent reviewers conducted the selection of studies and extracted relevant data while assessing the risk of bias using the Cochrane Collaboration's Risk of Bias tool (version 2) for clinical trials. Whenever possible, a meta-analysis of treatment effects using a random-effects model was performed, and statistical heterogeneity was estimated. The GradePro tool was used to assess the quality of the evidence.

Results
We included 27 clinical trials published between 1996 and 2020 and conducted in 14 countries worldwide, including 1,541 patients. Except for three crossover design trials, all other included studies were parallel-group randomized clinical trials. The mean age of the participants ranged from 27 to 65 years, and the mean baseline Hamilton Rating Scale (HDRS) score for depressive symptomatology was 25.4 (±6.9) points. Most of the included studies (n=23) evaluated the effects of the different rTMS modalities, mostly the high-frequency rTMS modality (n=21), although they also addressed the results of theta-burst magnetic stimulation (n=2) and deep TMS (n=2). All of them used simulation as a comparator, except for one trial that compared the results obtained by rTMS with ECT. Patient follow-up in the included studies ranged from 5 days to 6 weeks post-intervention. As a result, in terms of efficacy, the pooled analyzes showed significant differences in favour of rTMS compared to sham stimulation in terms of severity of depressive symptoms as measured by the HDRS questionnaire (MD: -4.05, 95% CI: - 6.32 to -1.78, low‐certainty evidence), the response rate (RR: 3.18, 95% CI: 2.11 to 4.80, moderate‐certainty evidence), and the rate symptom remission (RR 2.67, 95% CI 1.57 to 4.54, moderate‐certainty evidence) during follow-up (≤ 6 weeks). In subgroup analyses performed to explore potential effect modifiers, we did not identify any consistent and significant impact for factors such as type of treatment strategy, frequency of rTMS employed, or the number of treatment sessions applied. Sensitivity analyses revealed similar results to those of the overall analysis. In terms of safety, we found no evidence of a significant effect of rTMS versus sham stimulation on the number of dropouts/losses between rTMS and sham (RR: 1.13, 95% CI: 0.79 to 1, 62, high‐certainty evidence). In general, rTMS was described as a well-tolerated procedure and not associated with adverse events with significant clinical repercussions. The most frequently reported side effects were mild headache and scalp discomfort, with suicidal ideation/autolysis being the most commonly observed severe adverse effect. We only identified one clinical trial comparing the results of rTMS versus ECT, so the evidence was very limited and did not allow robust conclusions to be drawn for this comparison.

Conclusion:
The evidence, although of low/moderate certainty, indicates that rTMS, compared to sham stimulation, may be a safe and effective procedure in reducing the severity of depressive symptoms, treatment response rate and remission rate during short-term follow-up. Compared to ECT, the evidence on the efficacy and safety of rTMS is very limited and no firm conclusion can be drawn. More studies with rigorous methods that minimize risks of bias and provide longer-term follow-up are needed.
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