Estudio observacional post-introducción de las pruebas predictivo/pronósticas en cáncer de mama del Sistema Sanitario Público de Andalucía (SSPA)

En los últimos años, el desarrollo de las técnicas de biología molecular ha propiciado la aparición de pruebas genómicas de carácter pronóstico y/o predictivo en cáncer de mama. Estas pruebas fueron diseñadas para estimar el riesgo de recurrencia a distancia de la enfermedad, y/o predecir con la mayor precisión posible la respuesta a la terapia adyuvante.
Según esto, permitirían la estratificación o clasificación de las pacientes en diferentes subtipos genéticos, de forma que podrían recibir un tratamiento de manera individualizada y más adecuada a cada uno de ellos.
Varias de estas pruebas pronóstico-predictivas entre las que se encuentran MamaPrint®, Oncotype DX®, Prosigna™ y EndoPredict®, fueron comercializadas e introducidas en la práctica clínica, sin que esta haya ido acompañada de la suficiente evidencia científica acerca de su utilidad clínica en términos de mejora de salud; aunque se muestran como herramientas de utilidad para la toma de decisión terapéutica por parte del clínico.
Esta limitación en el conocimiento, así como el aumento de la demanda y uso de dichas pruebas, las convirtieron en las candidatas idóneas para un estudio observacional prospectivo con el fin de valorar su utilidad e impacto, tanto en la toma de decisión terapéutica como en la salud de las pacientes, en nuestro entorno.
Este estudio se puso en marcha a solicitud de la Dirección General de Asistencia Sanitaria y Resultados en Salud del Servicio Andaluz de Salud (SAS), con el objetivo de tomar una decisión sobre su inclusión definitiva en cartera de servicios.

Objetivos
Este trabajo se lleva a cabo para dar respuesta a las preguntas de investigación:
1. ¿Se han seleccionado de manera adecuada a las pacientes candidatas a las pruebas genómicas en función de los criterios de inclusión establecidos?
2. ¿Los resultados de las plataformas genómicas modifican la decisión terapéutica del profesional?
3. ¿Qué implicaciones económicas suponen la incorporación de estas plataformas a la cartera de Servicios del SSPA?

Metodología
El estudio se ha realizado a través de un estudio observacional post-introducción para lo cual se diseñó un sistema de registro, con una plataforma telemática para la recogida de datos de las pacientes que cumplieran los criterios de inclusión basados en la literatura científica de las distintas
plataformas (MamaPrint®, OncotypeDX®, EndoPredict®, Prosigna™), analizada previamente por la
AETSA

Resultados
Previamente al análisis de resultados, se analizó la calidad del registro y de la población, así como la concordancia entre las solicitudes tramitadas y las pruebas finalmente realizadas, encontrando un índice Kappa global de 0,98, lo que representa una fuerza de la concordancia muy buena.
1. Para el análisis de adecuación a los criterios de inclusión, los 927 registros válidos se estratificaron en tres grupos según el tamaño tumoral.
 El grupo 1, incluye tamaño tumoral de 0,5 a 1 cm, que cumplen dos o los tres criterios específicos definidos (grado 3, Ki67 > = 20 %, infiltración linfovascular). Lo compone el 6,58 % de la muestra total (61 registros), de los que 36 (59,02 %) cumplen los criterios de adecuación.
 El grupo 2, incluye todos los de tamaño tumoral de 1,1 a 2 cm, exceptuando los de grado 1 con Ki67 < 20 por bajo riesgo. Está compuesto por un total de 589 registros, el 63,54 % de la muestra total. De ellos, 574 registros (97,44 %) cumplen los criterios de adecuación.
 El grupo 3 lo componen los registros de pacientes con tamaño tumoral entre 2,1 y 5 cm, quedando excluidos los tumores con grado histológico 3 y Ki67 ≥ a 20 % por ser de alto
riesgo. Lo forman el 29,88 % de la muestra (277 registros) de los cuales 273, el 98,55 % cumplen los criterios de adecuación.
2. Con el fin de medir el impacto en la decisión terapéutica, se han cuantificado los cambios en los tratamientos con quimioterapia adyuvante inicialmente propuestos por los oncólogos (sin conocer el riesgo establecido por la prueba genómica) y los tratamientos finalmente indicados tras conocer el resultado de la prueba. En general, de los 924 tratamientos inicialmente propuestos se mantuvieron 423 y 501 se modificaron una vez conocido el resultado de riesgo establecido por las plataformas genómicas, lo cual supone un impacto del 54 % en la decisión del clínico.
3. Para la estimación del impacto presupuestario, se ha considerado tanto el coste de utilización de las plataformas; que ascendió a un total de 1.818.839 € para los 927 registros, como los costes evitados en los tratamientos de quimioterapia evitada. En términos económico el coste de QT evitadas suponen un ahorro de 317.482, 42 euros, que frente al coste de uso de la plataforma supondría un impacto presupuestario total en el SSPA sería de 1.501.356,58 € (1.619,59 € por paciente).

Conclusiones
1. Los resultados del acuerdo observado entre la solicitud de la prueba y la validación de esta, fue del 0,98, lo cual representa una fuerza de la concordancia para el global de los registros, muy buena.
2. Del total de 927 plataformas analizadas, la más utilizada en Andalucía ha sido Prosigna™ representando el 45,3 % del total seguida de. MamaPrint® y OncotypeDX® con una frecuencia similar (25,5 y 21 % respectivamente).
3. Un total de 883 registros se adecuan a los criterios de solicitud lo que representa un 95,25 % de la muestra, siendo el grupo de los tumores de tamaño de 0,5 a 1 cm, con dos o los tres criterios específicos definidos (grado 3, Ki67 > = 20 %, infiltración linfovascular) el que presenta menor porcentaje de adecuación con 59,02 %.
4. Con relación al impacto en la decisión terapéutica, en general, de los 924 tratamientos iniciales se mantuvieron 423 y se modificaron 501 una vez conocido el mresultado de riesgo establecido por las plataformas genómicas, lo que supone un mimpacto del 54 % en la decisión del clínico. Este resultado puede estar sobrevalorado debido a la posibilidad de asignar a pacientes con tratamiento sólo de QT, cuando en realidad esos casos deberían llevar asociada hormonoterapia.
5. De acuerdo con los resultados de OncotypeDX® se modificó la decisión terapéutica en el 65,6 % de las pacientes, 51,8 % según Prosigna™, 50,4 % con MamaPrint® y el 50 % para EndoPredict®.
6. Inicialmente el 61 % de las pacientes incluidas fueron asignadas a un tratamiento inicial con QT y la realización de las plataformas genómicas supuso que el 37 % recibieran finalmente QT. Esto implica una reducción global de QT del 24 % de las pacientes del registro. La mayor reducción de quimioterapia se asoció a la plataforma OncotypeDX®, con un 47 %, seguidos de EndoPredict® y MamaPrint® con 22 % y Prosigna™ con un 14,34 %.
7. En términos económicos, el impacto presupuestario de usar las plataformas predictivo pronosticas en los 927 casos estudiados, supone un coste de 1,81 millones de euros, pero disminuye los costes de QT en 317.482,42 €.