Introducción
Las ataxias espinocerebelosas (SCA) son un grupo de enfermedades genéticas neurodegenerativas caracterizadas por degeneración cerebelosa y que se transmiten mediante herencia autosómica dominante. Esta degeneración provoca una pérdida progresiva de la coordinación de los movimientos, lo que dificulta realizar tareas cotidianas como caminar y hablar. Los síntomas suelen aparecer en la edad adulta y empeoran con el tiempo, aunque cada tipo de SCA tiene sus propias características y velocidad de progresión. La SCA carece de un tratamiento curativo, por lo que se están desarrollando enfoques de investigación de nuevas vías terapéuticas. En este sentido, la estimulación magnética transcraneal repetitiva (EMTr) es un procedimiento no invasivo que puede desempeñar un papel importante en el tratamiento de pacientes con SCA.
Objetivo
Evaluar la eficacia y seguridad de la EMTr en pacientes con SCA.
Método
Para identificar estudios relevantes se desarrollaron estrategias de búsqueda específicas y se consultaron las siguientes bases de datos electrónicas: Medline (Ovid), Embase (Excerpta Medica DataBase), Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), Physiotherapy Evidence Database (PEDRO), WOS (SCI Science Citation Index expanded), Cumulative Index of Nursing and Allied Literature Complete (CINHAL), e INAHTA (International HTA Database). Por otro lado, se consultaron recursos como TripDataBase, así como las principales webs de agencias europeas: National Institute for Health and Care Excellence (NICE), Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) y la Red española de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias y Prestaciones del SNS (RedETS), así como los registros de ensayos clínicos: International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) y ClinicalTrials.gov. Se incluyeron ensayos clínicos publicados en cualquier idioma, que analizaran el efecto de la EMTr sobre resultados de eficacia (cambios desde el inicio en la ataxia, el control postural, la marcha y la calidad de vida) y seguridad (tolerancia o aceptabilidad al tratamiento y efectos adversos) en personas con SCA y comparadas con el tratamiento convencional o la EMTr simulada. Dos revisores independientes llevaron a cabo la selección de los estudios y la extracción de los datos relevantes, a la vez que evaluaron el riesgo de sesgo mediante la herramienta Cochrane Collaboration´s Risk of Bias (versión 2) para ensayos clínicos. Siempre que fue posible, se realizó un metanálisis de los efectos del tratamiento utilizando un modelo de efectos aleatorios y se estimó la heterogeneidad estadística. Se utilizó la herramienta GradePro para valorar la calidad de la evidencia.
Resultados
Se incluyeron 9 ensayos clínicos publicados entre 2018 y 2024 y realizados en distintos países de Asia, América y Europa que analizaron un total de 300 pacientes. La edad media de los participantes osciló entre los 34 y los 53 años y la puntuación media basal de gravedad de la ataxia fue de 13,3 (±6,4) y 34,7 (±18,0) puntos, medida con las escalas SARA e ICARS, respectivamente. Los estudios incluidos evaluaron diferentes modalidades de EMTr y con distintos parámetros clave de estimulación (intensidad, duración y número de sesiones). Todos ellos utilizaron como comparador la EMTr simulada. El seguimiento de los pacientes en los estudios incluidos osciló entre el periodo inmediatamente posterior a la finalización del tratamiento hasta las 4 semanas posteriores al tratamiento. Como resultado, en términos de eficacia, los análisis acumulados mostraron diferencias significativas a favor de la EMTr en comparación con la simulación en términos de mejora global de los síntomas de ataxia (DM: -1,55; 95 %; IC del 95 % de -2,65 a -0,44; 7 ensayos; 263 participantes; p = 0,006; I2: 91 % para la escala SARA-certeza muy baja- y DM: -4,07; 95 %; IC del 95 % de -5,50 a -2,64; 5 ensayos; 207 participantes; p < 0,00001; I2: 56 % para la escala ICARS-certeza baja-), así como para la mejora de los subdominios específicos de la escala ICARS sobre la postura y marcha (DM: -1,53; 95 %; IC del 95 % de -1,98 a -1,09; 4 ensayos; 163 participantes; p < 0,00001; I2: 0 %-certeza moderada-), la función de extremidades (DM: -3,59; 95 %; IC del 95 % de -4,49 a -2,68; 4 ensayos; 163 participantes; p < 0,00001; I2: 14 %-certeza moderada-) y los trastornos oculomotores ((DM: -0,44; 95 %; IC del 95 % de -0,60 a -0,29; 4 ensayos; 163 participantes; p < 0,00001; I2: 84 %-certeza muy baja)) inmediatamente después de la intervención. Sin embargo, la certeza es muy baja sobre el efecto de la EMTr en la mejora de las puntuaciones al subdominio de ICARS que evalúa la mejora de los trastornos oculomotores. No identificamos ningún impacto consistente y significativo para factores como el tipo de EMTr o el tiempo total de estimulación en los análisis de subgrupos realizados. Identificamos un efecto de subgrupos cualitativo que sugiere un potencial beneficio restringido al subgrupo de pacientes con SCA3 de la EMTr en la mejora de la ataxia medida con la escala SARA, pero la validez de estos resultados es incierta debido a la presencia de una heterogeneidad sustancial no explicada y desequilibrios entre los subgrupos. Los análisis de sensibilidad revelaron resultados similares a los del análisis general. En términos de seguridad, no encontramos evidencia de un efecto significativo de la EMTr frente a la estimulación simulada con relación al número de abandonos/pérdidas (evidencia de certeza baja) (RR: 1,21; 95 %; IC del 95 % de 0,49 a 3,03; 7 ensayos; 282 pacientes; p = 0,68; I2: 0 %). Por lo general, la EMTr se describió como un procedimiento bien tolerado y no asociado a eventos adversos con repercusión clínica importante. En los pacientes tratados con EMTr los eventos adversos más frecuentes fueron la cefalea de ligera intensidad y las náuseas. Ninguno de los estudios incluidos notificó la existencia de algún evento adverso grave.
Conclusiones
Evidencia de certeza baja/muy baja, indica que la EMTr, en comparación con la EMTr simulada, puede mejorar ligeramente la gravedad de la ataxia, así como la postura, la marcha y la función de las extremidades de pacientes con SCA, inmediatamente después de finalizar el programa de estimulación, mostrando resultados comparables en cuanto a tolerabilidad y seguridad. No obstante, evidencia de calidad baja no muestra diferencias significativas a favor de la EMTr en cuanto a la mejora específica de los subdominios relacionados con los trastornos del habla. La evidencia es insuficiente para evaluar los efectos de la EMTr en desenlaces como la calidad de vida y durante un seguimiento a largo plazo. Son necesarios más estudios con métodos rigurosos que minimicen los riesgos de sesgo y proporcionen un seguimiento a más largo plazo.